乳腺癌Patey改良根治術中保留胸內側神經的價值及其對早期乳腺癌患者胸肌功能的影響分析

張萌，付培亭，王康

（鶴壁市人民醫院 甲乳外科，河南 鶴壁 458030 ）

乳腺癌通常發生在乳房腺上皮組織，是女性最常見的惡性腫瘤之一，以絕經期前后女性為高發群體［1］?；颊叱Ｒ姲Y狀包括胸痛、乳頭破碎、乳房腫塊和乳腺癌遠處轉移等，嚴重威脅患者身心健康和生命安全［2］。Patey 根治術是早期乳腺癌患者的主要治療手段之一，隨著醫療科技的發展，乳腺癌Patey 根治術已經過多次改良，目前常規Patey 改良根治術具有較高臨床認可度，能夠對患者胸肌間、腋窩處淋巴結進行有效清掃，且所造成的創傷較?。?］。然而，臨床實踐中發現該術式對于患者部分胸部神經存在損傷，導致患者術后易發生胸肌功能下降，不利于患者生活質量的恢復［4］。因此，再次優化該術式對于提高患者術后生活質量具有重要意義。由于胸肌功能與胸內側神經聯系緊密［5］，若在該術式基礎上保留胸內側神經或許能夠避免患者胸肌功能下降?；诖?，本研究旨在分析乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經與常規術式相比的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鶴壁市人民醫院甲乳外科2018 年10 月至2021 年10 月85 例早期乳腺癌患者隨機分組。對照組42 例，年齡32～54 歲，平均（41.32±5.35）歲；腫瘤位置：右側19 例，左側23 例。觀察 組43 例，年 齡31～55 歲，平 均（40.66±4.92）歲；腫瘤位置：右側21 例，左側22 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。選取標準：①符合乳腺癌診斷標準［6］，且經導管內鏡檢查、乳腺鉬靶攝片、病理檢查等證實為早期乳腺癌；②研究獲得鶴壁市人民醫院醫學倫理委員會批準執行；③女性患者；④臨床資料完整；⑤依從性好；⑥簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他類型腫瘤；②伴乳房皮膚水腫、患側手臂水腫者；③合并乳腺癌Patey 改良根治術禁忌證者；④腫瘤病灶出現腋窩淋巴結轉移、廣泛固定于胸壁、侵襲胸肌者；⑤合并心、腎、肝等重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

對照組給予常規Patey 改良根治術，具體為：患者進入手術室后取仰臥位，由麻醉醫師進行全身麻醉，手術切口選擇與病灶距離約5 cm 處，切口呈橫梭形，于病灶相距約3 cm 處開始進行胸肌、乳房、筋膜清掃，經胸大肌后切除胸小肌，切斷胸內側神經，徹底清掃外側及內側腋窩淋巴結，后將肋間臂神經切斷，對病灶周圍剩余淋巴結徹底清掃后，常規清洗創面并留置引流管。

觀察組給予乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經，具體為：術中患者體位、麻醉方式、切口位置、切口形狀均與對照組相同。術中對患者腋下淋巴、脂肪組織進行清掃時，注意需要于第二肋間水平將胸大肌順著肌束分為上下兩部分，將下部分胸大肌提起并下拉，并于胸大肌裂隙下喙鎖膜內胸小肌內側對胸外側神經進行解剖，予以保護，再將喙鎖膜剪開，暴露胸內側神經和胸小肌，對胸內側神經走向進行準確判斷，在對胸小肌進行切斷之前，需要保護周圍的胸內側神經、肋間臂神經、胸前神經，并完成病灶周圍淋巴結清掃。清掃完成后創面清洗、留置引流管等操作同對照組。

1.3 評估標準

①圍手術期指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。②創傷應激指標：于術前1 d 和術后1 d，采集兩組患者晨間空腹靜脈血，經抗凝、離心等操作后，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③胸肌功能：于術前和術后3 個月通過測定患者患側胸大肌肌力水平判斷胸肌功能，指導患者做患側上肢內收、內旋動作，肌力水平越高提示胸肌功能越強。5 級：患者患側胸肌肌力正常；4 級：患者患側胸肌肌力能夠對抗重力和部分阻力；3 級：患者患側胸肌肌力能夠對抗重力；2 級：患者患側胸肌肌力能夠無法對抗重力，有關節收縮；1 級：可見肌肉收縮，但無關節運動；0 級：無肌肉收縮。記錄兩組患者胸肌萎縮發生情況。④生活質量：于術前和術后3 個月，采用術后1 年行世界衛生組生活質量評分（WUOQOL 100）評估兩組患者生活質量，WUOQOL 100 包括功能狀況、生理狀況、情感狀況、社會及家庭4 個維度，各維度滿分100 分，分值越高提示患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件分析數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、術后引流量、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（）

2.2 兩組患者手術前后創傷應激指標比較

觀察組手術后IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后創傷應激指標比較（）

表2 兩組患者手術前后創傷應激指標比較（）

注：?與同組手術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術前后胸肌功能比較

觀察組術后胸肌功能優于對照組，胸肌萎縮率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術前后生活質量比較

觀察組手術后情感狀況、功能狀況、生理狀況、社會及家庭評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后生活質量比較（,分）

表4 兩組患者手術前后生活質量比較（,分）

注：?與同組手術前比較，P＜0.05。

3 討論

常規Patey 改良根治術為達到徹底清掃淋巴結的目的，需要切斷胸內側神經，導致患者對胸部肌肉組織支配能力降低，易出現胸部肌肉萎縮、功能降低，甚至會影響上臂運動功能［7］。術中保留胸內側神經是指在術中進行淋巴結清掃時保護胸內側神經不受損傷，而胸部功能需要胸內側神經的支持，因此，乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經或許能夠成為保護患者胸肌功能、提高生活質量的重要措施。

本研究發現，觀察組手術時間長于對照組，觀察組手術后IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），兩組術中出血量、術后引流量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），提示乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經雖會延長手術時間，但能夠減輕患者創傷應激反應，且不會加重術中出血和延長住院時間。乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經需要充分暴露胸內側神經，并在清掃周圍淋巴結時對其進行保護，這直接導致了手術時間延長，而正因為對胸內側神經的保護，在術中操作時能夠進一步減少對周圍神經血管的損傷，降低術中出血量，避免機體因神經、血管等組織的嚴重損傷出現IL-6、CRP、TNF-α 等炎性應激指標水平劇烈波動，對于促進患者機體快速恢復具有積極意義。

本研究發現，觀察組術后胸肌功能優于對照組，胸肌萎縮率低于對照組，情感狀況、功能狀況、生理狀況、社會及家庭評分均高于對照組（P＜0.05），提示乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經能夠降低胸肌萎縮率，促進胸肌功能恢復，改善生活質量。胸內側神經對于維持胸大肌功能和外形具有重要作用，王媛媛等［8］研究指出胸大肌是保證患者上肢活動的重要組織，而乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經能夠避免患者術后因胸內側神經損傷出現的胸肌萎縮和胸肌功能降低，保障患者術后胸肌功能，有利于患者患側上肢運動功能快速恢復，提高患者生活質量。

綜上所述，對于早期乳腺癌患者，乳腺癌Patey 改良根治術中保留胸內側神經能夠降低術后創傷應激指標水平，促進胸肌功能恢復，提高生活質量，但該術式需要更長的手術時間，對施術者經驗、技巧要求較高。