眩暈患者冷熱實驗莢形圖的結果可靠性分析

李淑靜 王東海 王郁 杜一 劉興健 任麗麗 吳子明

冷熱實驗是前庭系統功能的檢測方法之一,因其可分別單獨刺激一側外半規管內淋巴液,常用于判斷外周前庭系統損傷的側別[1]。通過記錄溫度刺激后誘發出的眼震強度,計算半規管的單側反應減弱值(unilateral weakness,UW),判斷雙側前庭功能的對稱性。冷熱實驗結果受很多因素影響,包括冷熱刺激的溫度、外耳道及中耳乳突的解剖變異、操作過程中人為因素、患者的用藥及配合程度等。單純根據UW值來解讀前庭功能是不全面、不可靠的。如何在使用UW值判斷前庭功能的對稱性的結果(常用25%作為雙側前庭功能對稱性的臨界標準),甄別出可能造成臨床誤判的結果就顯得尤為重要。盡管冷熱實驗眼震方向及強度的差異很大,但從眼震開始到達峰值再到最后衰減至消失的規律基本一致,于是產生了隨時間改變的眼震強度圖,也就是莢形圖。本研究通過比較莢形圖的對稱性與UW值的關系,并對結果的產生進行解釋及歸納,從而識別不可靠數據,進而減少錯誤解讀。報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2021年7月至2022年5月在解放軍總醫院行冷熱實驗檢查的患者共528例,其中,男231例(44%),女297例(56%);年齡8～88歲,平均41歲;良性眩暈190例,梅尼埃病187例,耳石癥95例,前庭性偏頭痛15例,聽神經瘤10例,內耳積水7例,亨特綜合征8例,診斷不明確16例。本研究操作前常規行電耳鏡檢查,排除了鼓膜穿孔、耵聹栓塞及分泌性中耳炎等對結果的影響[2]。

1.2冷熱實驗實施流程 研究采用經典Hallpike冷熱實驗法,患者仰臥頭高30°,按照右熱(RW)、左熱(LW)、右冷(RC)、左冷(LC)的灌注順序,灌注間隔10 min,冷熱氣刺激溫度分別為24℃及50℃,流量10 L/min。灌注設備為VertiGoggles(ZT-VNG-II,Shanghai ZEHNIT Medical Technology Co.,Ltd.,Shanghai,China)。

1.3統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析,UW≤25%為雙側前庭功能對稱性的標準,按照莢形圖形態及單側反應減弱(unilateral weakness,UW)分為莢形圖冷熱對稱組、左右對稱組、單值顯著異常組、雙側數值減下組以及莢形圖形態不能分類組,通過平均樣本t檢驗計算不同組別雙耳對冷熱氣的反應的差異,并歸納UW值,其中莢形圖形態不能分類提示干擾因素較多,因結果的顯著不可靠性,討論此結果產生的原因及影響。P>0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1冷熱對稱的莢形圖組(圖1) 本組患者共439例,其中男184例(42%),女255例(58%);年齡8～88歲,平均51歲;包括雙側前庭功能對稱273例(62%)及一側前庭功能減低166例(38%)。本組雙耳冷熱氣刺激慢相角速度(slow-phase velocity,SPV)的差異見表1、2,可見本組患者同側耳雙溫刺激差異無統計學意義。

圖1 冷熱對稱的莢形圖(冷熱對稱指分別對同側耳進行熱氣及冷氣灌注時,眼震強度的反應類似)

2.2左右對稱的莢形圖組(圖2) 本組患者共14例,其中男5例(36%),女9例(64%);年齡28～74歲,平均49歲;包括雙側前庭功能對稱11例(79%)及一側前庭功能減低3例(21%)。溫度效應明顯,比較同側耳SPV的差異見表1、2,可見,本組患者同側耳雙溫刺激差異有統計學意義。

圖2 左右對稱的莢形圖 (左右對稱指分別對雙側耳進行熱氣灌注時,眼震強度的反應類似;分別對雙側耳進行冷氣灌注時,眼震強度的反應類似;但同側耳對熱氣及冷氣的反應不對稱)

表1 不同分組病例占比及結果比較

表2 不同分組病例同側耳熱灌注與冷灌注比較的P值

2.3單值顯著異常的莢形圖(圖3) 本組患者共36例,其中男16例(44%),女20例(56%);年齡23～75歲,平均54歲;包括雙側前庭功能對稱11例(31%)及一側前庭功能減低25例(69%)。比較同側耳SPV的差異見表1、2,可見,本組患者同側耳雙溫刺激差異有統計學意義。

圖3 單值顯著異常的莢形圖 (單值顯著異常指分別對雙耳進行熱氣及冷氣共四次灌注時,1次灌注的眼震強度與其他3次灌注的眼震強度不對稱)

2.4雙側數值減低組(圖4) 本組患者共34例,其中男14例(41%),女20例(59%);年齡26～72歲,平均48歲;包括雙側前庭功能對稱25例(74%)及一側前庭功能減低9例(26%)。比較同側耳SPV的差異見表1、2,同側耳雙溫刺激差異無統計學意義。

圖4 雙側數值減低的莢形圖 (指每一次灌注的反應小于6°/s[3])

2.5莢形圖形態不能分類組 因莢形圖輪廓形態不顯著,數據不可歸入上述四類,未比較差異,結果見表3。

表3 5例不能分類組冷熱試驗結果(°/s)

3 討論

冷熱實驗結果的解釋,主要是通過四次灌注的SPV的峰值,計算半規管的單側反應減弱值(UW),從而判斷雙側前庭功能的對稱性。因此,基于莢形圖計算出的SPV的準確性就顯得尤為重要。本研究中通過對莢形圖進行分類歸納,從而剔除不可靠的莢形圖數據,使最終計算出的UW更具有參考性。

雙側前庭功能正常且對稱是冷熱實驗的正常結果,理想的數值是四次灌注的慢相角速度反應類似,且一側耳冷熱灌注的反應之和大于12°/s[4]。本研究中,冷熱對稱的莢形圖組、左右對稱的莢形圖組甚至莢形圖的單值顯著異常組均有雙側前庭功能正常(UW≤25%[5])的結果,結合冷熱實驗的莢形圖,應警惕并排除左右對稱莢形圖組中的溫度效應及單值顯著異常組中人為因素的干擾。溫度效應指冷灌注與熱灌注SPV的差異有統計學意義。本研究中觀察到,冷熱對稱的莢形圖組冷熱氣灌注的反應無統計學差異,但部分冷熱氣灌注的反應差異較大,熱灌注的SPV強于冷灌注并有統計學差異,提示存在溫度效應。根據Gary等[6]建議,雖然溫度效應不影響結果,但如果頻繁出現,應注意檢視灌注器及校準灌注溫度。

莢形圖的單值顯著異常是指一次灌注的SPV數值顯著高于或低于另外三次灌注,UW值可表現為一側外周前庭功能減低或正常。Huygen等[7]發現偏頭痛患者中有單耳熱灌注效應顯著增強,但該效應是影響熱灌注還是冷熱兩個溫度的灌注并不清楚。因此本文認為,當莢形圖中出現異常增高或減低的單耳單溫灌注效應時,應警惕人為因素的干擾,如灌注探頭的深度、灌注時間、SPV達峰的潛伏期、固視開始的時機等。此時,建議首先重復此異常值灌注,如結果無改變,建議繼續重復另一耳的此溫的灌注,甚至重復整個冷熱實驗。

自發性眼震也是影響冷熱實驗結果的重要因素,雙側前庭功能正常對稱、單側減低及雙側減低結果的產生都可能是自發性眼震造成的,本實驗自動計算減去自發性眼震,消除了自發性眼震的影響。但在數據統計中發現,當受試者的莢形圖輪廓形態不顯著(圖5),或固視抑制開始過早,以及患者頻繁眨眼、覺醒狀態欠佳時,系統對眼震的識別、SPV的計算會受到較大干擾,進而影響最終結果,因此,電腦計算結果后應經人工復核,以減少系統誤判。

圖5 不能分類組莢形圖

雙側數值減低組的莢形圖也可以出現雙側前庭功能對稱的結果。關于雙側前庭功能減低的標準,報道中雙側冷熱刺激之和的范圍從22°/s～30°/s不等[8,9],英國標準協會推薦每側耳冷熱刺激之和小于12°/s。當冷熱實驗結果提示為雙耳前庭功能減低時,首先需進一步進行水灌注,盡管灌注介質對實驗效果的影響的研究結論并不一致,梁茵菲等[10]等認為冷熱水刺激產生的SPV明顯高于冷熱氣刺激的SPV,Benitez、Bouchard等的研究報道冷熱水及冷熱氣刺激的SPV強度無差異;并同時聯合其他前庭功能檢查對結果進行解釋。因此在雙側數值減低組中,UW值并不能反應雙耳前庭功能的對稱性,需結合病史及其他輔助檢查做出正確判斷。

冷熱實驗的正常值界限,因其影響因素眾多,美國國家標準協會推薦的測試程序中,未推薦正常值,而是推薦建立各實驗室單獨的正常值,但報道的正常值差異較大。關于冷熱實驗的評估指標,推薦的也大多是范圍,并無精準的數值,且UW值的大小提示雙側前庭功能的不對稱性,與前庭功能的損傷程度并無線性相關,因此冷熱實驗是一個定性定側而非定量的標準,冷熱實驗對前庭功能評估,類似于音叉實驗對聽力損失的評估,是一個古老、經典又獨具特色且不可替代的外周前庭功能評估方法。

本研究中關于莢形圖對稱性的程度、單值顯著異常的程度未能做出定量的界限,且莢形圖形態為主觀觀察,有時分類模糊甚至重合,這與冷熱實驗影響因素眾多,研究中定量困難有關。同時一側前庭功能減低的結果并不能準確判斷病變部位,如毛細胞及前庭神經,也不能鑒別耳石器官疾病如迷路炎、迷路震蕩或梅尼埃病及其不同階段,因此文中并未深入討論;但他們之間的關系如何,還需要更多的研究及統計學算法精準確認冷熱試驗的正常值,并探討不同疾病之間的差異,為臨床正確判讀冷熱實驗結果提供更準確的數據支持。