超聲引導下關節腔內注射高滲葡萄糖溶液治療高原地區膝關節骨性關節炎

陳偉文,唐亞群,加央扎西,謝文杰,呂 濤,旺 堆,趙 琴,張 恒,黃 靜*

(1.珠海市人民醫院超聲科,3.骨科,廣東 珠海 519000;2.米林縣人民醫院疼痛科,4.外科,西藏 林芝 860500)

膝關節骨性關節炎是常見慢性關節疾病。高原地區海拔高、氣溫低、氧氣含量低,膝關節骨性關節炎發病率較高;且受醫療條件限制,大部分患者對該病了解不足,導致錯失早期治療時機。目前對于膝關節骨性關節炎可分為藥物治療與非藥物治療,前者主要包括關節腔內注射皮質類固醇[1]、玻璃酸鈉[1]、富血小板血漿[2]、間充質干細胞[3]、臭氧[4]及高滲葡萄糖(hypertonic glucose, HG)等[5],尤以HG較易獲取且價格低廉,適用于高原地區。臨床研究[6]結果顯示,關節腔內注射HG可安全有效地持續性緩解膝關節疼痛,改善膝關節功能和僵硬評分。本研究觀察超聲引導下關節腔內注射HG用于治療高原地區膝關節骨性關節炎的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2022年3月—2023年3月米林縣人民醫院91例膝關節骨性關節炎患者,男30例、女61例,年齡40～84歲、平均(61.97±8.51)歲,體質量指數(body mass index, BMI)17.58～41.86 kg/m2、平均(27.47±5.98)kg/m2;56例單側、34例雙側膝關節病變,共124個病變膝關節,根據關節腔內注射用藥將其分為3組:對20%HG組(n=67)予注射20%葡萄糖5 ml+2%利多卡因0.5ml,對25%HG組(n=42)予注射25%葡萄糖5 ml+2%利多卡因0.5 ml,對玻璃酸鈉組(n=15)予注射玻璃酸鈉2 ml+2%利多卡因0.5 ml。根據文獻[7]標準,滿足下列①+其他任意2條即確診膝關節骨性關節炎:①近1個月內膝關節反復疼痛;②膝關節X線片(站立或負重位)示膝關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變,關節邊緣骨贅形成;③年齡>50歲;④晨僵時間≤30 min;⑤活動時膝關節有骨摩擦音(感)。排除標準:罹患糖尿病、創傷性疼痛、轉移癌、化膿性關節炎、蜂窩織炎、脊柱先天結構異常,或病理性肥胖及出血障礙。本研究經院醫學倫理委員會批準,編號:【2021】第(7)號;治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona 7彩色超聲診斷儀,頻率8～12 MHz高頻線陣探頭。囑患者仰臥,于患側膝關節下方墊薄枕,使膝關節屈曲約15°;常規局部消毒,采用平面內膝關節外側入路進針,于超聲引導下對關節腔內注射藥物(圖1),觀察藥物彌散情況,待藥物完全進入關節腔后拔針并消毒。每4周注射1次,共注射3次。

圖1 超聲引導下膝關節腔注射HG (箭示穿刺針,星示膝關節腔)

1.3 治療前后評估 于治療前及治療后第12、48周行視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、膝關節Lysholm評分及超聲檢查。

行超聲評分:①關節滲出,關節腔無積液或積液深度<3 mm(0分),積液深度3～9 mm(1分),積液深度10～19 mm(2分),積液深度≥20 mm(3分);②滑膜增生,無/輕度增生、滑膜厚度<1 mm(0分),中度增生、滑膜厚度1～2 mm(1分),重度增生、滑膜厚度≥2 mm(2分);③滑膜血流,無(0分),<3處血流信號(1分),≥3處血流信號或樹枝狀血流信號(2分);④軟骨,正常(0分),股骨髁軟骨表面<25%的軟骨缺失(1分),25%～50%缺失(2分),51%～99%缺失(3分),完全缺失(4分);⑤骨質,正常(0分),軟骨下骨輕度不規則伴/不伴關節小骨贅(1分),軟骨下骨明顯不規則和/或顯著關節周圍骨贅形成(2分)。見圖2。

圖2 膝關節骨性關節炎聲像圖 A.關節腔積液深度15.8 mm,超聲評分2分; B.關節腔內滑膜增生,厚度約6.5 mm,超聲評分2分; C.關節腔滑膜血流呈樹枝狀,超聲評分2分; D.關節滑車軟骨表面≤50%缺失,超聲評分2分; E.關節間隙狹窄,關節周圍明顯骨贅,超聲評分2分

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以中位數(上下四分位數)表示非正態分布計量資料,采用Kruskal-WallisH檢驗比較組間差異,兩兩比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后第12、48周,3組VAS評分均較治療前降低(P均<0.05),而治療后第12周與第48周差異無統計學意義(P均>0.05);20%HG組、25%HG組Lysholm評分均較治療前升高(P均<0.05),但第12周與第48周差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。25%HG組治療前與治療后第12周Lysholm評分差值、治療前與治療后第48周VAS評分差值均高于20%HG組(P均<0.05)。

表1 治療前、后膝關節骨性關節炎患者VAS評分及Lysholm評分

20%HG組治療后第48周關節滲出評分,以及治療后第12及48周滑膜血流評分較治療前降低(P均<0.05);見表2及圖3。25%HG組治療后第48周關節滲出評分較治療前降低(P<0.05),治療后第12及48周滑膜增生和滑膜血流評分均較治療前降低(P均<0.05);見圖4及表3。玻璃酸鈉組治療后第48周關節滲出評分較治療前降低(P<0.05),治療后第12及48周滑膜增生評分均較治療前降低(P均<0.05);見表4。

表2 20%HG治療膝關節骨性關節炎前、后膝關節超聲指標比較(分,n=67)

表3 25%HG治療膝關節骨性關節炎前、后膝關節超聲指標比較(分,n=42)

表4 玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎前、后膝關節超聲指標比較(分,n=15)

圖3 20%HG組患者,男,61歲,左膝關節骨性關節炎 A.治療前聲像圖示左側膝關節髕上囊積液滲出評分3分,滑膜血流評分2分; B.治療后48周關節滲出評分1分,滑膜評分1分

圖4 25%HG組患者,女,72歲,右膝關節骨性關節炎 A.治療前聲像圖示右膝關節髕上囊滑膜血流評分2分; D.治療后12周滑膜血流評分0分

3 討論

關節腔內注射HG治療骨性關節炎的機制尚不明了。有學者[8]認為HG可啟動短暫炎性級聯反應,刺激自體愈合和組織生長;動物研究[9]結果顯示,注射HG后,大鼠膝關節內側副韌帶橫截面積增加。另有學者[6]于超聲引導下注射HG治療髕腱炎,發現治療后韌帶組織再生,且患者膝關節疼痛顯著改善,認為可能葡萄糖直接暴露于關節內多個疼痛感受器(如脂肪墊、滑膜和半月板)而降低了疼痛感。隨著高頻超聲技術的快速發展,以超聲定位和實時引導局部注射已成為治療疼痛的常用手段[10-11]。

本研究于超聲引導下向膝關節腔內注射HG治療高原地區膝關節骨性關節炎,尤其關節間隙狹窄、明顯骨贅、滑膜明顯增生及肥胖者,方法簡便、可行,且治療過程中未見明顯不良反應。ESLAMIAN等[12]發現,骨性關節炎WOMAC評分于向膝關節關節腔內注射HG治療后改善,并于治療后第8～12周達平臺期。本研究結果顯示,相比治療前,20%HG組和25%HG組治療后第12及48周VAS評分均顯著改善,而第12周與第48周無明顯差異,與上述研究WOMAC評分變化趨勢一致;可能疼痛減輕后患者再次過度使用膝關節,導致短期與長期療效無明顯變化,同時本研究納入患者以務農為生,需膝關節負重勞動。

膝關節腔內注射HG可增加軟骨細胞代謝活性,促進膠原沉積及軟骨細胞增殖,有助于修復軟骨。本研究3組治療后關節深處、滑膜增生及滑膜血流評分均改善,但軟骨及骨質無明顯變化,可能與藥物治療次數少且隨訪時間短有關,或高原地區患者軟骨修復能力或低于普通環境,有待進一步分析。RABAGO等[13-14]認為膝關節腔內注射HG治療骨性關節炎的效果可持續2.5年。有學者[15]以不同濃度HG治療顳下頜關節炎,效果無明顯差異。本研究25%HG組治療后臨床及超聲評分改善情況優于20%HG組,可能與樣本量差異有關。

本研究的主要不足:①樣本量小;②受生活環境影響,納入患者對疼痛忍耐力較高,可能影響臨床評分;③隨訪時間不足,且超聲隨訪可能存在主觀偏倚;④目前多采用20%HG及25%HG注射治療,故本研究僅就此進行對比,對于其他濃度HG的效果有待進一步觀察。

綜上所述,超聲引導下關節腔內注射HG、尤其25%HG對于治療高原地區膝關節骨性關節炎具有一定價值。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:陳偉文研究設計與實施、查閱文獻、數據分析、統計分析、撰寫和修改文章;唐亞群和趙琴圖像分析與處理;加央扎西、呂濤和旺堆研究實施、數據分析;謝文杰研究設計、審閱文章;張恒指導、修改文章;黃靜指導、審閱文章、經費支持。