逍遙散合大黃?蟲丸治療原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后氣滯血瘀型療效研究

吉 銀,戴 銘,王振常,呂建林,黃晶晶,張文富

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530200;2.廣西國際壯醫醫院,廣西 南寧 530201;3.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

原發性肝癌(Primary liver cancer,PLC)是常見的惡性腫瘤之一,是全球第四大癌癥病死的原因之一[1-2]。肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎(HBV)是其最常見的病因[3-4]。早期PLC是根治的最好時期,但絕大多數患者確診時,病情已發展至中晚期階段。針對中晚期PLC,常采用經肝動脈化療栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療[5-8],但由于PLC患者自身免疫力差,術后復發率及感染風險增加,所以如何提高患者的免疫功能、降低腫瘤治療后產生的不良反應是研究的熱點。

逍遙散具有疏肝解郁、養血健脾之功,常用于治療肝郁脾虛血弱證[9]。大黃蟲丸主要用于破瘀消癥,寓補于攻,祛瘀生新,對于治療血瘀型的癌類病癥有較好的療效[10-11]。中醫認為,肝主疏泄,現腹中積塊,氣機阻滯不暢,瘀血內停,所以瘀血阻絡導致氣滯血瘀[12]。逍遙散主疏肝理氣,大黃蟲丸主要治療各種瘀血內阻證,筆者認為二者合用于治療PLC經TACE術后可提高治療療效。本研究探討TACE聯合逍遙散和大黃蟲丸治療PLC患者的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年至2022年在廣西中醫藥大學第一附屬醫院住院的經TACE術治療后的肝癌患者共80例。采用隨機數字表法把80例患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男35例,女5例;年齡34～75歲,平均(53.78±10.51)歲;病程7 d至84個月,平均(14.43±17.57)個月。對照組男35例,女5例;年齡24～70歲,平均(52.68±10.32)歲;病程1～72個月,平均(16.03±17.13)個月。經比較,兩組一般資料具有可比性。診斷標準[13-14]為：中晚期肝癌患者表現為上腹部不適或疼痛,可伴有身黃、目黃、小便黃,全身乏力,食欲下降;腹部查體有時可觸及右上腹腫大的包塊;通過CT或MRI檢查可提示肝臟的占位性病變,血液中甲胎蛋白(AFP)升高即可確診。中醫證型參照周仲英主編的第二版《中醫內科學》,患者可出現上腹部疼痛,固定不移,面色黧黑,疲憊乏力,黃疸及明顯消瘦等癥狀。舌質紫暗,舌邊瘀斑,脈弦澀。

病例納入標準：①符合臨床上肝癌診斷標準;②由于各種原因(如患者年齡高、自身經濟原因等)不能接受外科手術治療;③接受了TACE術治療的PLC患者;④既往有慢性乙型病毒性肝炎病史或者肝硬化的病史;⑤通過臨床癥狀如肝區疼痛,且痛處固定不移位,脅下可觸及腫塊,面色黧黑,時有情緒低落或嘆息,舌質紫暗,舌邊瘀斑,脈弦澀等辨證要點診斷為氣滯血瘀型;⑥年齡24～78歲;⑦本研究采取自愿參加原則,患者本人自愿參與本次研究治療,并且能遵從醫囑,按時服用藥物。病例脫落與剔除標準：①繼發性肝癌患者;②嚴重的心肺疾病或嚴重的腎病患者;③出現肝功能嚴重障礙、不可糾正的凝血功能障礙、嚴重感染、腫瘤占全肝體積的比例≥70%等;④不能遵醫囑治療用藥,或者資料不全的患者;⑤處于哺乳期或者孕期的婦女。滿足入組條件的對照組40例患者和觀察組的40例患者,均已通過患者本人及家屬的同意,并簽訂知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審查。

把握刑事、民事界限是處理涉“套路貸”犯罪案件的關鍵，在涉“套路貸”犯罪案件中，“討債”環節會涉及大量的尋釁滋事、非法拘禁甚至暴力毆打行為，在被害人求助公安機關時，由于缺乏有力的證據，大多數情況下公安機關對案件會以民間經濟糾紛予以認定，這無形中助長了“套路貸”犯罪分子的氣焰。進入“民事訴訟”階段時，在刑事、民事的界定上，法院也存在不夠嚴謹的問題，往往過于看重“證據”而忽視案件背后的真實情況，只考慮民事糾紛的部分，忽視可能涉及刑事犯罪的情況，一方面，司法機關沒有同公安機關及時溝通，沒有對案件進行深入調查，另一方面，借款人往往僅做出口頭申辯而無法提供書面證據予以舉證，這就給不法分子可乘之機。

1.2 治療方法 兩組患者在入組治療觀察前已接受TACE術治療。

1.2.2 觀察組：TACE術后,在對照組患者治療的基礎上使用逍遙散合大黃蟲丸,具體劑量如下：蟲12 g,柴胡、陳皮、甘草、干漆各6 g,白芍、茯苓各15 g,黨參、白術、黃芩、 虻蟲各10 g,大黃、水蛭、桃仁各8 g。每日1劑,水煎100 ml分2次飯后溫服,療程為1個月。

總之，HEHE在超聲造影與增強CT具有一定特征性，增強方式可為HEHE的鑒別診斷提供幫助，聯合應用兩種影像學檢查助于指導臨床治療方法的選擇。

目前全球肝癌新發率高達60萬人,我國占55%[14]。肝癌的一系列并發癥嚴重影響患者的生存質量[15],所以采取積極、合適的治療方式是提高患者生存質量的關鍵。TACE可直接向腫瘤供血動脈輸注高濃度的化療藥物,動脈快速地栓塞后可以直接中斷肝動脈的供血,有效地攔截腫瘤對新生血管的血供,癌細胞就會因供血中斷導致缺血缺氧而凋亡、脫落。有學者證實新生血管和肝癌之間存在正比關系,臨床上據此采用TACE治療中晚期肝癌,但TACE術會產生諸多不良反應[16-20],而聯合中醫藥治療可提高臨床療效,減少不良反應的發生[21]。AFP水平在人的機體正常的情況下非常低,而部分肝癌患者的AFP處于高表達狀態,所以可以作為肝癌的診斷標準之一[22]。但由于肝癌早期患者的AFP處于正常水平,且部分肝硬化患者AFP水平也處于升高狀態,無明顯特異性,所以不能僅用AFP作為肝癌的診斷標準。 CA199是常用于診斷消化道惡性腫瘤的指標之一[23]。本研究結果顯示,經治療后觀察組的AFP、CA199水平較治療前下降,對照組無明顯降低,證明逍遙散合大黃蟲丸可以降低腫瘤指標水平。血清中ALT、TBIL是判斷肝臟細胞壞死的兩個重要指標,肝癌患者本身肝功能差,行TACE后,患者的肝細胞損傷程度加重,故ALT、TBIL水平升高。研究結果顯示,經治療后觀察組ALT、TBIL的水平較治療前降低,對照組無明顯下降,表明逍遙散合大黃蟲丸可改善肝癌患者的肝功能。

1.2.1 對照組：給予常規對癥治療,如保肝護肝、利膽退黃、糾正凝血功能障礙、利尿消腫、抗病毒及止痛等。對既往有慢性乙型肝炎病毒并達到抗病毒指征的患者,予恩替卡韋膠囊(國藥準字H20100065)抗病毒治療;對轉氨酶升高的患者,予復方甘草酸苷注射液護肝降酶(國藥準字H61021948);對于TBIL升高,且伴有身目黃染的患者,予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(國藥準字H20133197)利膽退黃治療。

2 結 果

2.4 兩組患者治療前后TP、ALB、FIB指標比較 見表4。觀察組患者治療后TP、ALB指標較治療前升高,FIB指標較前降低;治療后對照組TP、ALB指標較治療前降低,FIB指標較前升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后AFP、CA199、CA125水平比較

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表5。對照組總有效率32.50%,獲益率57.50%;觀察組總有效率75.00%,獲益率90.00%。

表2 兩組患者治療前后肝功能水平比較

2.3 兩組患者治療前后凝血功能水平比較 見表3。觀察組患者治療后PT時間、INR均較治療前時間縮短,PTA的數值較前升高;對照組治療后PT、INR時間均較治療前時間延長,PTA的數值較前降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后凝血功能水平比較

2.1 兩組患者治療前后AFP、CA199、CA125水平比較 見表 1。與治療前相比,觀察組患者治療后AFP、CA125、CA199等腫瘤指標降低,對照組治療后AFP、CA125、CA199等腫瘤指標升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間治療后比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后TP、ALB、FIB指標比較(g/L)

2.2 兩組患者治療前后肝功能水平比較 見表2。與治療前相比,觀察組患者治療后ALT、AST、TBIL等肝功能指標降低;對照組治療后ALT、AST等肝功指標升高,TBIL指標降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

1.4 療效標準 完全緩解(CR)：經過1個月的治療后,復查患者上腹部CT/MRI平掃或平掃+增強,提示未發現顯影,觀察肝臟的病灶已經消失。部分緩解(PR)：影像學檢查仍發現有顯影,但較治療前明顯縮小,病灶縮小在原病灶直徑的30%以上。 病情穩定(SD)：影像學檢查仍發現有顯影,肝臟的病灶較治療前變化不顯著,或者病灶縮小<30%,或者病灶增大<20%,并且在肝臟內外未發現其他新出現的腫瘤病灶。病情進展(PD)：影像學檢查發現有顯影,病灶較治療前顯著增大,并且增大的直徑超過20%,或在除原來腫瘤病灶的情況下又出現新腫瘤病灶。獲益率=(CR+PR+SD)例數/總例數×100%;總有效率=(CR+PR)例數/總例數×100%。

1.3 觀察指標 對比兩組患者在接受治療前后腫瘤指標、肝功能、凝血功能的變化,清晨空腹采集適量的肘靜脈血,離心后統一采用流式細胞儀檢測;對比兩組患者接受治療前后肝臟影像學癌灶的變化情況,檢查均由廣西中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科與影像科統一檢測完成。

作為一種非常古老的海洋動物，早在寒武紀時期，鱟就已經出現在地球上了，而且至今仍保持著“當年”的形態，堪稱海洋世界里的“遠古遺民”。為什么和它同時代的動物大都滅絕了，唯獨鱟幸存下來了呢？

肝癌在中醫學上沒有專屬的病名[24],中醫學將其歸屬在“黃疸”“癥積”“臌脹”“脅痛”等疾病的范疇?！鹅`樞·刺節真邪》提出了積聚形成最根本的原因是正氣不足。該病病位主要在肝,到后期可累及脾、腎,主要是由于情志失調、感受外邪、病后體虛或者黃疸、瘧疾經久不愈,這些都是本病發病的重要因素,最后肝脾俱損,臟腑失調,導致氣機失調。氣機正常疏泄而致氣滯、血瘀,脾不能正常運化則痰濁內生,凝于腹內,導致痰氣內阻,日久結為積塊。所以,肝癌患者到中晚期常發展為氣滯血瘀型。逍遙散由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、甘草、薄荷、生姜八味中藥組成,共奏疏肝解郁、養血健脾之功,是治療疏肝解郁的基礎方[25]。大黃蟲丸中大黃、蟲為君藥;桃仁、干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲共為臣藥;杏仁、干地黃、芍藥、黃芩、甘草、白蜜共為佐藥,整個方劑以蟲類為主要組成,用于破瘀消癥,寓補于攻,祛瘀生新。兩合方中柴胡疏肝解郁,使肝氣得以條達;白芍微寒,養血斂陰,柔肝緩急;木郁不達致脾瘀不運,故以白術、茯苓、黨參健脾益氣,既能實土以御木侮,且使營血生化有源;陳皮行氣化痰;桃仁、水蛭、干漆、蟲、虻蟲、蠐螬破血逐瘀,以消積塊;甘草調和諸藥;全方共奏行氣活血,解毒散結之功。

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綜上所述,PLC氣滯血瘀型患者經TACE術后,在對癥治療的基礎上加入逍遙散合大黃蟲丸,可以有效地改善肝功能、凝血功能,降低肝癌細胞的轉移程度,減輕臨床癥狀,提高生活質量,延長生存時間,有一定的臨床療效。