血液透析患者的“生命線”

楊邦蘭　周潔

動靜脈內瘺是指將皮下的靜脈和動脈吻合連通在一起，使動脈血流到靜脈血管，然后回到心臟。經過改造的靜脈逐漸“動脈化”。為罹患慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）需要進行長期血液透析的患者建立動靜脈內瘺，可為血液透析治療提供血管通路。此外，動靜脈內瘺也適用于長期需要胃腸外營養、靜脈輸入營養成分的患者進行長期營養支持治療。

血液透析患者為什么要做動靜脈內瘺？

血液透析患者必須通過“血管通路”將體內有害的代謝物質排泄出來。在這個過程中，需要足夠的血流量——每分鐘的流量大約需要滿足200～300毫升，才能達到充分透析的目的。而進行常規靜脈穿刺，患者的血流量無法達到目標數值。

動靜脈內瘺的優勢

常規的血透相關通路有動脈穿刺、動靜脈內瘺、臨時深靜脈置管、長期深靜脈置管4種。與其它幾種血管通路相比較而言，自體動靜脈內瘺具有以下幾點優勢：

1.動靜脈內瘺是局部麻醉手術，手術過程簡單、快速。

2.動靜脈內瘺位置表淺，易于穿刺，能為患者提供足夠的血流量。

3.動靜脈內瘺安全且使用壽命長。

4.與動脈穿刺相比，動脈位置較深，直接穿刺難度大，患者進行動脈穿刺較為痛苦，并發癥嚴重，而且動脈穿刺不能夠反復使用。

5.與臨時和長期靜脈置管相比較，動靜脈內瘺長期通暢率較高，發生感染及并發癥的風險較低。

動靜脈內瘺手術的具體過程

動靜脈內瘺術是一種常見的局部麻醉手術，手術方法成熟，創傷較小。醫生將表淺相鄰的動脈和靜脈吻合在一起，使動脈的血流到靜脈內，增高靜脈壓力，使靜脈“動脈化”，令其中的血流量達到血液透析時需要的血流量。動靜脈內瘺手術血管選擇的原則是先上肢，后下肢；先遠心端，后近心端；先非慣用手、后慣用手；先自體血管，后移植血管。一般情況下，建立動靜脈內瘺最常選用的血管是：非慣用手手腕部的橈動脈-頭靜脈。

待動靜脈內瘺成熟，即靜脈明顯擴張、肥厚，發生動脈化，能為血液透析提供充分血流量時，可利用靜脈內瘺進行穿刺。內瘺成熟一般需要3～4周，最好2～3個月后再穿刺，過早使用內瘺易導致各種并發癥，縮短使用壽命。

內瘺的使用期限與多個因素相關，包括內瘺建立的情況，患者在內瘺使用中的維護情況，瘺內膜增生的產生結果，以及內瘺是否太過狹窄等。每個內瘺的個體使用時間長短不一，時間長的可達10～20年。也有患者因自身血管因素，內瘺建立完成不久就無法使用?？傮w來言，內瘺的使用壽命較靜脈置管或動脈穿刺時間長。

患者相關注意事項

1.術前注意事項

患者在進行動靜脈內瘺術前，應注意保護手術側肢體的靜脈，避免靜脈注射或輸液；保持手術側肢體皮膚清潔，勿損傷皮膚以防術后感染。

2.術后注意事項

患者在進行動靜脈內瘺術后，上衣衣袖應寬松。如在冬天進行手術，可在衣袖上縫裝拉鏈?；颊卟豢商嶂匚?、不可佩戴飾品，避免壓迫內瘺。內瘺側上肢非必要不能測血壓、抽血，不能進行綁帶固定。

內瘺術后第1天：用軟枕抬高術側肢體，可減輕肢體水腫。不要屈曲術側肢體，不要將其壓在枕下。

內瘺術后第2天：如傷口無滲血，術側手指可嘗試握拳運動，促進血液循環，防止血栓形成。但要注意切勿用力過猛，避免傷口出血。

內瘺術后第3～4天：觀察傷口愈合情況，檢查傷口周邊有無淤血、張力性水泡。保持傷口敷料干燥，避免感染。

內瘺術后第10～14天：觀察傷口愈合情況，患者自身血管情況，一般14天左右可拆線。若患者抵抗力較低，傷口愈合不佳，拆線時間可適當延長。

3.功能鍛煉建議

傷口拆線后，患者可進行功能鍛煉，具體練習包括：（1）內瘺側手捏握橡皮球或橡皮圈，每天3～4次。剛開始進行鍛煉時，每次可捏橡皮球2～5分鐘。兩三天后，每次可捏10～15分鐘。（2）血管充盈度不夠的患者，可以在內瘺的上端扎止血帶，再做握拳放拳的動作。握拳時前臂和上臂呈90°屈曲，放拳時伸直手臂。每天3～4次，每次3分鐘，3分鐘后將止血帶松開。

4.動靜脈內瘺穿刺后的維護注意事項

（1）避免長時間壓迫，止血帶不能長時間約束，止血后逐漸放松，避免長時間壓迫導致內瘺閉塞，新瘺前三次每隔15～20分鐘松一次綁帶。兩小時后將綁帶松開，并觀察有無出血，如還有出血立即按壓針眼并尋求幫助。

（2）如果發生腫脹，24小時內可以用冰塊冷敷；24小時以后可遵醫囑用藥輕柔涂抹于血管處，再用熱毛巾熱敷。也可以將土豆片切成薄片貼在血管上，再用熱毛巾熱敷。

（3）避免各種因素刺激血管：①避免寒冷，尤其是季節更替時應注意保暖。②避免脫水、低血壓、低血糖，控制好體重、血壓，調整好降壓藥。③避免疼痛，避免劇烈運動，外力撞擊。④避免壓迫，衣服應寬松，睡姿應正確。

5.動靜脈內瘺的居家維護建議

動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”，保護動靜脈內瘺，延長“生命線”的使用壽命需要患者、家屬、醫護人員的共同努力。動靜脈內瘺居家自我維護需做到三檢測、六不能，具體如下：

三檢測，一看造瘺處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔。二聽，用聽診器在瘺口處可聽到清楚的沖擊音。左手貼右耳，右手貼左耳，可聽到沙沙的吹風樣聲音。三摸，用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動伴有震顫，或皮下水腫的程度。

六不能，不能打針、不能抽血、不能測血壓、不能戴首飾、不能提重物、不能受壓。

出現下列情況應及時就診

1.內瘺側肢體腫脹、發紅、流膿或發熱表明可能有感染。

2.透析后穿刺部位周圍腫脹，表明皮下的內瘺血管可能有出血。

3.手冷、發麻、疼痛或無力，表明可能手的局部血流量不足。

4.內瘺震顫音減弱或消失、聽不到雜音，表明內瘺有堵塞的情況。