腹外斜肌肋間平面阻滯與腹橫肌平面阻滯在膽囊切除術術后鎮痛效果的比較

魏秀敏, 武廣函, 孫鵬宇, 劉 崢, 王玉潔, 時鵬才

(1濰坊醫學院麻醉學院, 山東 濰坊 261053; 2山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)麻醉科,山東省麻醉與呼吸危重癥研究所, 濟南 250013)

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)是外科治療膽結石的金標準,具有創傷小、視野清晰、術后恢復快、并發癥少等優勢,其臨床效果已得到眾多學者的認可[1-3]。LC患者易出現術后早期疼痛(一般為24 h),有研究報道LC術后有65%的患者出現中度疼痛,23%的患者出現重度疼痛,疼痛成為影響患者術后康復的重要因素,甚至會導致住院時間延長,并發癥風險增加[4-5]。因此選取合理有效的鎮痛措施尤為關鍵,隨著加速康復外科理念的普及,低濃度、低容量的局麻藥量與定位更精確的神經阻滯成為一種實用的鎮痛方式。區域神經阻滯既可以緩解疼痛,提高術后患者舒適度,減少代謝應激反應,又能夠改善血流動力學水平,促進患者術后早期康復。目前關于LC術中區域神經阻滯的報道較多[6-10],但關于何種阻滯效果最佳尚缺乏統一意見。本研究采用少劑量低濃度羅哌卡因擬探究腹外斜肌肋間平面阻滯(External oblique intercostal block, EOIB)阻滯與腹橫肌平面(Transversus abdominis plane block, TAPB)阻滯在LC手術中的鎮痛效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2023年2月-6月在山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)麻醉與圍術期醫學科行LC手術的74例患者為研究對象。納入標準:(1)擬行LC手術;(2)美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(3)既往無腹部手術史;(4)患者在被充分告知研究流程、潛在獲益和風險的前提下,自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)穿刺部位感染或破損者;(2)麻醉藥物過敏者;(3)凝血功能障礙者;(4)存在免疫系統疾病者;(5)精神異常不能配合手術治療及鎮痛效果評估者;(6)術前有阿片類藥物應用史;(7)有腹部手術史;(8)有慢性疼痛疾病;(9)近3個月參與其他臨床研究的受試者[11-12]。本研究經山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)倫理委員會審批通過,批號:YXLL-KY-2023(039)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用隨機字表法將74例患者隨機均分為T組和E組,每組37例。

1.2.2 麻醉及區域神經阻滯方法 所有患者取平臥位進入手術室,常規連接心電圖、脈搏血氧儀和無創血壓,建立外周靜脈注射通道,進行全麻誘導。(1)麻醉方法:兩組均采用靜脈注射昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準字H10970064)8 mg/kg,靜注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字 H10980025)0.05 mg/kg、依托咪酯乳狀注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20020511)0.2 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨(南京健友生化制藥股份有限公司,國藥準字H20203700)0.15 mg/kg、舒芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20054171)0.4 μg/kg進行麻醉誘導。面罩給氧5 min后行喉罩置入機械通氣,容量控制通氣模式,吸入氧濃度為35%～60%,氧流量為3 L/min,潮氣量為6～8 mL/kg,呼吸比為1∶2,呼吸頻率為10～16次/min,呼氣末正壓(PEEP)3～8 cmH2O,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,國藥準字 HJ20170306)血漿濃度靶控濃度2～5 mg/L、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司, 國藥準字H20030197)0.1～0.4 μg·kg-1·min-1,術中維持腦電雙頻指數(Bispeetral index,BIS)40～60,維持心率、血壓波動幅度不超過基礎值的±20%。手術縫皮結束時停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。手術結束后自主呼吸恢復滿意后拔除氣管。若運動時視覺模擬量表(VAS)評分超過4分則靜注氟比洛芬酯(遠大生命科學有限公司,國藥準字H20183054)50 mg,24 h氟比洛芬酯用量≤100 mg。(2)區域神經阻滯方法: E組:在無菌條件下在患者第六肋放置探頭(富士膠片索諾聲股份有限公司,型號:Edge),探頭標記朝向頭側,在鎖骨中線和腋前線間掃查。旋轉探頭,使其與第六肋成90°,獲得肋骨橫截面,探頭的標記點朝向頭側和內側,定位在離腋前線1～2 cm,從淺到深分別為皮下組織、腹外斜肌、肋間肌和胸膜。采用平面內技術,用80 mm的22 G 穿刺針(貝朗梅爾松根股份有限公司,型號:489Z108CN)針尖向腳側和外側,從第6肋上進入,到達腹外斜肌深面,回抽無血、無氣后注射0.25%羅哌卡因(石家莊四藥有限公司,國藥準字H20203107)20 mL。同法進行對側阻滯。T組:將探頭橫向放置在患者劍突正下方,定位成對的腹直肌和白線,旋轉探頭并橫向移動,使探頭長軸與肋緣平行,沿肋緣向外側移動探頭,超聲下顯示腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌,腹外斜肌與腹橫肌之間的間隙即為上肋緣下腹橫肌平面(Transverse abdominis plane, TAP)。超聲定位后,經皮膚穿刺進針,采用平面內進針技術,針尖至TAP后,回抽無血、無氣后注射0.25%羅哌卡因20 mL,同法進行對側阻滯。全部神經阻滯均由同一位未參與分組及數據收集的資深麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS評分 采用視覺模擬評分(Visual analogue scale, VAS)在術后2、6、12、24h對患者靜息和運動時的疼痛程度進行評估:0分為無痛;1～3分為輕度疼痛,疼痛不影響睡眠;4～6分為中度疼痛,疼痛影響睡眠;7～10分為重度疼痛,睡眠中痛醒或無法入睡。

1.3.2 手術指標 記錄兩組患者術中舒芬太尼和瑞芬太尼用量,術后首次排氣時間、術后首次下床時間和住院時長。

1.3.3 鎮靜評分 采用Ramsay 鎮靜評分在術后6 h對患者進行評估。深度睡眠狀態無任何反應為6分;睡眠狀態,對較強的刺激有反應,但反應遲鈍為5分;睡眠狀態,可喚醒為4分;嗜睡,但對指令反應良好為3分;清醒、安靜配合為2分;清醒、不安靜、煩躁為1分。>4分為鎮靜過度;2～4分為鎮靜滿意;1分為鎮靜不足。

1.3.4 滿意度評價 采用滿意度評分量表在術后隨訪過程中進行評估,0分為不滿意,1 分為一般,2 分為滿意,3 分為很滿意。

1.3.5 不良反應發生率 在患者術后隨訪過程中,記錄發生惡心、嘔吐、寒戰、頭暈、日間嗜睡等相關不良反應發生情況。

1.3.6 術后額外使用鎮痛藥情況 記錄患者術后額外使用鎮痛藥的情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡、性別、身高、體重、體重指數(BMI)比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組術后2、6、12、24 h患者靜息和運動時VAS評分比較兩組術后2、12、24 h靜息VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。E組術后6 h靜息VAS評分,術后2、6 、12、24 h患者運動時VAS評分均低于T組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后2、6、12、24 h患者靜息和運動時VAS評分比較[M (Q1, Q3) ,分]

2.3 兩組術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較與T組比較,E組術中舒芬太尼和瑞芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較

2.4 兩組術后首次排氣時間、首次下床時間、住院時間比較E組術后首次排氣時間、首次下床時間、住院時間均短于T組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后首次排氣時間、首次下床時間、住院時間比較

2.5 兩組術后不良反應發生率比較兩組術后嘔吐、寒戰、頭暈、日間嗜睡發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。E組術后惡心發生率低于T組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后不良反應發生率比較/例(%)

2.6 兩組術后6 h Ramsay鎮靜評分及術后額外使用鎮痛藥的例數比較兩組術后6 h Ramsay 鎮靜評分及術后額外使用鎮痛藥的例數比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組術后6 h Ramsay 鎮靜評分及術后額外使用鎮痛藥的例數比較/例(%)

2.7 兩組術后滿意度比較E組術后滿意度高于T組,差異有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組術后滿意度比較/例(%)

3 討論

LC術后疼痛存在諸多因素,但主要來源于手術切口疼痛[13-15]。LC術后疼痛會導致應激和炎癥反應,不利于機體康復。目前臨床上多采用區域神經阻滯阻斷外周傷害性刺激傳向脊髓,緩解LC患者術后疼痛,使用阿片類鎮痛藥物是控制術后疼痛的基礎,但術后易出現惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應[16-18]。

近年來隨著超聲技術的普及,超聲引導下神經阻滯在麻醉科的應用越來越廣泛,其中TAPB在腹腔鏡手術中的應用較多,何園園等[19]在老年結腸癌患者腹腔鏡手術中行全身麻醉結合腹橫肌平面阻滯,術后阿片類藥物的用量減少,蘇醒質量改善;Grape等[20]在一項薈萃分析中指出,有證據表明與LC患者的傷口浸潤相比,TAPB提供了更好的鎮痛效果。腹壁的感覺神經支配來自T7～L1神經的前支,TAPB將局麻藥物注射至腹橫肌平面,對腹壁脊神經前支形成的皮支進行阻滯,阻斷腹前壁感覺傳入,使腹前壁獲得良好的鎮痛效果。但TAPB過程中局麻藥物在腹橫肌平面的擴散方向、范圍不確定,術后鎮痛效果具有不確定性。2009年Tran等學者[21]在一項關于超聲引導下TAPB后注射液擴散的測定的一項尸體研究顯示,局麻藥物的擴散范圍不超過T10,對上腹部鎮痛效果欠佳。隨著TAPB技術的改進,應用于LC的神經阻滯方法可為側邊TAPB和肋緣下TAPB。但只有肋緣下TAPB作用于上腹壁,且主要覆蓋T7-T8神經所支配區域,無法完全地阻滯上腹壁的肋間神經皮支,也無法覆蓋側腹壁,尤其對劍突下腹壁阻滯起效遲緩。而LC手術上腹部劍突下穿刺孔的孔徑較大,上腹部痛覺神經更敏感,疼痛感最為劇烈,因此對于LC存在阻滯范圍不全的情況[22]。

EOIB是于2019年首次提出,腹外斜肌起自第5～12肋,在胸部與前鋸肌交叉重疊[23]。在鎖骨中線附近,腹外斜肌變為筋膜,并參與組成腹直肌的前鞘。掀開腹外斜肌,在腋中線附近可見肋間神經的外側皮支[24-25]。EOIB是一種淺表平面技術,風險較低,與TAPB相比,EOIB在技術上更容易[26-27]。Elsharkawy等[22]在尸體上用29 mL 0.25%布比卡因和1 mL印度墨水進行雙側超聲引導下EOIB,對22例患者單次注射或連續EOIB,結果顯示腹前壁能覆蓋T6～T10的范圍,腹側壁能覆蓋T6～T9的范圍,阻滯效果類似于TAPB和腹直肌鞘阻滯(Rectus sheath block, RSB)的組合。已有研究顯示[28],雖然超聲引導TAPB聯合RSB在腹腔鏡手術中的鎮痛效果優于單獨的TAPB,但其穿刺點較多,局麻藥用量較大,有可能增加組織損傷、局麻藥物中毒等并發癥的發生率。

本研究通過比較超聲引導下EOIB與TAPB在LC術后鎮痛效果,發現E組術后6 h靜息VAS評分低于T組,主要是因為疼痛多發生于術后當天,由于TAPB阻滯范圍不全面,不能較好的覆蓋全部trocar孔的范圍。術后2、6、12、24 h患者運動時VAS評分低于T組,是因為劍突下穿刺孔更易受患者呼吸、咳嗽運動影響,EOIB能阻斷外周傷害性刺激沿腹膜筋膜平面內的痛覺感受器的節段神經支配傳導,鎮痛效果覆蓋劍突下穿刺孔,有利于減輕患者術后疼痛。完善的鎮痛措施可抑制機體應激反應,促使患者早期下床活動,減少術后不適癥狀。本研究結果顯示,E組術后首次排氣時間、首次下床時間、住院時間短于T組,且E組惡心發生率更低,表明EOIB可解決TAPB時劍突下穿刺孔阻滯效果欠佳的問題,提供更完善的鎮痛效果,符合加速康復外科理念,有利于加速術后恢復。本研究對兩組患者術后滿意度進行評估,發現E組滿意度更高,主要與EOIB鎮痛效果更顯著有關;E組術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量及術后額外使用鎮痛藥的例數與T組比較,差異無統計學意義,提示兩組阻滯方法對術中阿片類藥物應用及術后鎮痛藥的使用方面的影響相似。

綜上所述,與TAPB相比,EOIB應用于LC可使患者獲得更良好的術后鎮痛效果,有利于促進患者術后恢復,減少惡心發生率,提高術后滿意度,但兩者在術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量、術后鎮靜及術后額外使用鎮痛藥方面無明顯差異。本研究初步分析了EOIB在LC中的應用效果,但關于阻滯時間、局麻藥物的用量等是否會影響鎮痛效果尚未明確,仍需更多實驗進一步探尋最佳鎮痛方案。