Ⅲ期肺腺癌病人合并COVID-19后出現EML4-ALK融合基因1例報告并文獻復習

宋海濤 萬昭君 孟令新

不可切除的Ⅲ期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)常以除手術外的放療、化療、免疫及靶向治療等為主。PACIFIC研究結果顯示,同步放化療后免疫治療鞏固可顯著改善不可切除的Ⅲ期NSCLC病人的生存,確定了不可手術局部晚期肺癌的標準治療模式[1]。我們收治了1例初始僅有TP53驅動基因的Ⅲ期肺腺癌病人,在誘導化療及序貫同步放化療后,病情顯著緩解,然而在發生新型冠狀病毒感染(COVID-19)后,短時間內病情出現了全面進展,再次完善基因檢測,檢測到了棘皮動物微管相關蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合基因?，F結合文獻報道如下,探索COVID-19以及EML4-ALK融合基因在肺癌進展中可能發揮的作用。

1 病例資料

病人,男,63歲,2022年2月無明顯誘因出現咳嗽,偶有白痰,無胸悶。查體:左肺呼吸音明顯減低。既往體健。輔助檢查:2022年6月16日行支氣管鏡示:各支氣管黏膜光滑,管腔通暢,左肺上葉尖后段及舌段超聲探及高密度病灶,行經支氣管鏡肺活檢術,送檢病理示:(左肺上葉)浸潤性腺癌(圖1)。免疫組化結果:CD68(吞噬細胞+),CK7(+),CK5/6(-),P63(-),NapsinA(+),TTF-1(+)。2022年8月1日行正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)示:(1)左肺上葉內,葉間胸膜前上方大片狀影,代謝異常增高;(2)縱隔多發大小不等淋巴結,代謝異常增高?？紤]左肺上葉炎性肺癌并多發淋巴結轉移可能性大(圖2)。2022年7月25日行肺癌相關基因檢測:TP53基因(c.782+2 T>G)突變。根據國際抗癌聯盟(Unionfor International Cancer Control,UICC)第8版肺癌分期,臨床診斷為:T4N3M0 ⅢC期肺腺癌。病人因腫瘤巨大且雙側縱隔淋巴結轉移,無法行手術切除及初始同步放化療,于2022年7月20日起行4周期紫杉醇脂質體+順鉑方案誘導化療,腫瘤明顯退縮后,考慮病人耐受性,2022年10月27日起行單藥順鉑同步放化療,總處方劑量為60 Gy/30次,單次劑量為2 Gy/次,左肺V20= 31%,雙肺平均肺部劑量(MLD)=1283c Gy。2022年12月10日同步放化療結束,期間復查腫瘤退縮顯著(圖3)。2022年12月25日出現咳嗽、頭暈、全身乏力等癥狀,COVID-19核酸檢測陽性。2022年12月30日血常規示:淋巴細胞數為0.57×109/L。2023年1月14日全面復查,胸腹部增強CT示:(1)左肺上葉肺癌治療后改變,較前大致相仿;左肺門及縱隔多發腫大淋巴結,較前相仿。(2)右側鎖骨上窩及氣管旁腫大淋巴結較前增大。(3)左側腎上腺增粗并其內低密度灶,較前新發,考慮轉移。2023年1月16日顱腦MRI示:腦內多發異常信號,考慮轉移瘤。2023年1月18日骨掃描示:T10、T12、L1、L3、L4椎體,骶骨放射性濃集,結合椎體MRI,符合轉移表現。骨質破壞不明顯,未訴骨痛,2023年1月18日起規律行地舒單抗修復骨質。顱內腫瘤散在多發,2023年1月30日行全腦放療,30 Gy/10次。2023年2月10日行血液淋巴細胞亞群分析,未見明顯異常。2023年2月17日送檢血液,再次基因檢測回示:檢測到EML4-ALK融合(V1亞型)。2023年2月17日起口服阿來替尼靶向治療至今。治療時間線見圖4。

圖1 肺腺癌病人的病理表現(HE染色,×100)

圖2 全身PET-CT所示腫瘤負荷

注:A:2022年8月1日;B:2022年9月3日;C:2022年10月18日。

圖4 治療時間線

2 討論

Ⅲ期不可手術的NSCLC是一類異質性很強的腫瘤。隨著PACIFIC研究的出現,改變了不可切除局部晚期NSCLC病人的治療結局[2]。 但是,PACIFIC研究也有不完美之處,例如PACIFIC研究只包含了初始治療即為同步放化療的病人。GEMSTONE-301研究是對PACIFIC研究很好的補充,其在設計上覆蓋范圍更廣。對于不可切除Ⅲ期NSCLC病人,有相當數量的病人無法耐受或不可行同步放化療,故接受序貫放化療更為常見[3]。本例病人腫瘤巨大(130 mm×69 mm×52 mm),若初始放療,照射范圍過大將難以耐受放療所帶來的不良反應,故采用誘導化療充分縮小腫瘤后,行同步放化療。而在同步化療方案的選擇上,國內外尚無固定的標準化療方案,該病人借鑒了美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南同步方案中順鉑的使用策略。采用誘導化療后的同步單藥鉑類放化療,一方面保證了放療照射區域內危及器官的保護,使放療得以進行;另一方面充分考量了病人的耐受性,作為老年男性經歷了4周期紫杉醇+順鉑方案化療,在已經出現骨髓抑制的情況下,采用單藥鉑類的同步放化療方式有效地減輕了治療過程的不良反應,最大限度地提升了治療效果。

參照PACIFIC治療模式,在病人同步放化療后1～42 d,擬加用免疫藥物維持,放療結束1個月后全面評估病情,然而發現病情全面進展。誘導化療及同步放化療后短短35 d左右的時間內,病人出現了腦、骨的多發轉移以及腎上腺及淋巴結的多處轉移。我們嘗試去探究這段時間內病人機體究竟發生了怎樣的重大變化,同時觀察到了2個極為有意思的現象:(1)病人在COVID-19后病情出現進展;(2)病情進展后新發現了EML4-ALK融合基因。

癌癥與COVID-19之間的關系是雙向的,一方面,癌癥病人由于化療、放療等各種治療以及手術后恢復期帶來的免疫抑制,更容易感染嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2),且更容易發生更為嚴重的感染后果。有證據表明,癌癥病人死于COVID-19的風險是無合并癥病人的5倍左右,且在感染前14 d內接受化療的病人出現嚴重后果的風險比其他癌癥病人高得多[4-6]。另一方面,SARS-CoV-2引起的炎癥免疫反應和免疫系統的損傷,可能導致病人腫瘤進展的風險增加[7]。越來越多的研究發現,COVID-19病人普遍表現為淋巴細胞減少和細胞因子水平顯著升高[8-10]。一些高水平的炎癥因子本身就具有促腫瘤活性,加之淋巴細胞數量的驟減,極大地削弱了免疫系統對腫瘤的抑制作用,致使腫瘤更容易發生局部復發和遠處轉移。

由于SARS-CoV-2的感染會導致包括IL-6在內的細胞因子水平升高,而IL-6不僅參與大多數炎癥反應,而且在炎癥相關癌癥中也起著重要作用[11]。雖然尚缺少關于COVID-19促癌相關的研究,但是一些研究報道了SARS-CoV-1與癌癥之間的關系,而COVID-19這種與SARS-CoV-2有很多相似之處的病毒也可能會干擾與細胞致癌轉化相關的多種信號通路[7]。COVID-19病人另一個顯著的血液學特征就是淋巴細胞的減少,尤其是包括CD4+和CD8+在內的T細胞的減少[12],其損傷機制可能與病毒的直接殺傷、細胞因子的免疫介導、淋巴細胞分化障礙、誘導淋巴細胞凋亡有關。SARS-CoV-2進入人體后大量破壞淋巴細胞,特別是T淋巴細胞,造成淋巴細胞減少,機體細胞免疫功能急劇下降。不僅使病毒在短時間內迅速繁殖,還有可能致使外周血中腫瘤細胞不能被有效殺傷,從而導致遠處轉移的發生。有研究顯示,外周血免疫細胞亞群的比例和某些癌癥的治療結局是相關的[13]。

2022年12月25日左右病人感染COVID-19,出現了明顯的感染癥狀,且持續時間較長,在感染期間完善過一次血常規檢查,提示淋巴細胞數為0.57×109/L,遠低于正常水平。遺憾的是,因諸多因素我們未能在感染期間完善淋巴細胞亞群分析,直至2023年2月10日才完善相關檢查。此時淋巴細胞絕對數已恢復至正常,淋巴細胞亞群并未見明顯異常。在高強度的全身治療之后,如此短的時間內,發生了腫瘤的全身多處轉移,所以我們仍然有足夠的理由相信COVID-19對疾病的進展發揮了舉足輕重的作用。

另一個現象是,病情進展后檢測到了EML4-ALK融合基因。EML4-ALK融合基因是迄今為止發現的NSCLC最重要的致病驅動基因之一。EML4和ALK分別位于人類2號染色體的p21和p23上,臂內互換導致了易位融合。EML4-ALK融合基因可編碼EML4-ALK融合蛋白,這是一種具有致瘤活性的融合蛋白[14],該融合蛋白可直接形成ALK二聚體,從而激活ALK及其下游的ERK/STAT3/RAS/mTOR等信號通路,最后通過促進細胞增殖和侵襲,抑制細胞凋亡,導致NSCLC的發生[15-18]。之前的研究發現,不同長度的EML4片段被插入到ALK的外顯子20中形成了不同的融合基因類型[19],其中V1亞型是最常見的融合類型,它是由EML4的13外顯子與ALK的20外顯子融合產生的[20]。TP53突變是ALK陽性的NSCLC中最常見的基因組協同改變,也導致了對間變性淋巴瘤激酶-酪氨酸激酶抑制劑(ALK-TKI)的異質性反應[21]。該病人初始僅有TP53基因突變,短時間內病情發生了全面進展,腫瘤由局部擴散到全身,推測可能有新的驅動基因的存在,致使腫瘤活性增加以及生物學行為的改變,最終導致了病情的進展,所以再次完善基因檢測,新發現了EML4-ALK融合基因。至于COVID-19帶來的細胞因子風暴以及淋巴細胞的減少是否改變了腫瘤的微環境,促進了EML4-ALK融合基因的出現,目前缺乏相關的研究。

本文報道1例經誘導化療及同步放化療的Ⅲ期肺癌病人,在經歷了COVID-19后出現病情進展,并且檢測到EML4-ALK融合基因。目前這種現象少有報道,對了解COVID-19、EML4-ALK融合基因對腫瘤進展的影響具有重要的意義。但是,我們只是觀察到了這種現象,三者之間是否存在明確的因果關系還有待探究,其具體的分子機制也尚不明確。另外,沒有在感染期間及時完善淋巴細胞亞群分析,且2次基因檢測是否存在假陰性或假陽性的問題,都是值得考慮的地方。