基于ICD-11和ICF主動式音樂療法改善認知障礙老年人認知功能的系統綜述

王航宇，葛可可，范永紅，都麗露，鄒敏，封磊

1.山東第二醫科大學心理學院，山東濰坊市 261053；2.新加坡國立大學楊潞齡醫學院，新加坡 119228

0 引言

隨著全球人口老齡化趨勢的加劇，老年人群的認知障礙問題日益突出。認知障礙是指由不同原因導致的一個或多個認知功能受損，從而造成大腦高級智力加工過程出現異常的情況[1]。認知功能的損害通常伴隨著行為的改變、環境適應能力的降低以及抑郁和焦慮等情緒問題[2]，這些都會嚴重影響老年人的生活質量。有研究顯示，60 歲以上老年人的輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCⅠ)患病率為15.54%，且這一比例隨年齡增長逐漸上升[3]。根據世界衛生組織的數據，預計到2030 年，全球將有約7 800 萬的老年癡呆患者，而到2050 年，人數可能會增加到1.4 億[4]。如何改善和提升認知障礙老年人的認知功能，已經成為了當前老齡化社會面臨的重要問題。

目前，認知障礙的主要治療方法包括藥物和非藥物療法。由于藥物療法會產生嚴重副作用[5]，因此，風險較低且副作用較少的非藥物療法越來越受到青睞。其中，音樂療法的效果備受關注。音樂療法是一種以聽音樂、演奏樂器、歌唱等音樂相關行為作為干預手段，以改善患者的認知功能、精神行為癥狀等為目的的干預方法[6]，它可分為接受式和主動式兩種方式。接受式音樂療法主要通過讓患者聆聽音樂來達到舒緩身心、激發情緒反應以及提升生活質量的效果；而主動式音樂療法則是通過鼓勵患者積極參與音樂創作和演奏來表達自己的情感，旨在幫助促進人際關系和提升自我意識。

由于接受式和主動式音樂療法涉及不同的大腦區域，這導致了獨特的臨床效果。在緩解負面情緒、激越和其他行為癥狀方面，接受式音樂療法的效果更為顯著[7]。而在改善認知功能方面，由于主動式音樂療法對認知的要求更高，能夠激活大腦皮質的廣泛區域，并與多個神經網絡有緊密聯系，因此效果更好。有研究發現，相比接受式音樂療法，主動式音樂療法更有助于改善阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者的認知功能[8]。

本研究基于《國際疾病分類第十一次修訂本》(Ⅰnternational Classification of Diseases,the 11th Revi‐sion,ⅠCD‐11)[9]和《國際功能、殘疾和健康分類》(Ⅰn‐ternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)[10]構建主動式音樂療法對認知障礙老年人干預效果的PⅠCO架構，并對有關文獻進行系統綜述。

1 資料與方法

1.1 研究架構

本研究采用ⅠCD‐11 和ⅠCF，對老年人健康狀況、音樂療法的干預方案、健康結局進行分析和編碼，從認知功能方面分析主動式音樂療法為認知障礙老年人帶來的健康效益，為主動式音樂療法改善老年群體的認知功能提供依據。PⅠCO架構見表1。

表1 認知障礙老年人主動式音樂療法干預研究的PICO架構Table 1 PICO framework for active music therapy intervention in older adults with cognitive impairment

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞檢索法，在PubMed、Web of Science、Embase數據庫進行英文檢索，在中國知網、維普、萬方數據庫進行中文檢索。為防止遺漏，同時通過引文檢索增加部分文獻。檢索時間為各數據庫收錄起始年限至2023年11月5日。

英文檢索詞：(music therapy OR active music OR musical intervention OR sing OR musical instrument)AND (the elderly OR older adults OR the older people OR aging OR elderly patients) AND (cognitive impair‐ment OR cognition disorder OR cognitive dysfunction OR cognitive decline OR dementia OR Alzheimer)

中文檢索詞：(音樂療法OR 音樂治療OR 主動式音樂OR 唱歌OR 樂器) AND (老年人OR 老年患者)AND (認知障礙OR癡呆)

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為60歲以上的認知障礙患者；②干預方式為歌唱或演奏樂器；③結局指標或部分結局指標為認知功能；④研究設計為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。

排除標準：①研究對象為音樂家；②干預方案含有主動式與接受式混合治療的研究；③個案研究、綜述、非干預性研究、碩博論文、會議論文；④無法獲取論文全文；⑤重復文獻。

1.4 文獻篩選與數據提取

文獻檢索完成后導入Endnote X9 軟件中去重，由2 名研究人員依次閱讀標題、摘要對文章進行初步篩選，然后閱讀全文進行篩選。若有分歧，經與第3 名研究人員共同討論后確定最終結果。提取作者、國家、發表時間、研究對象、研究方法、干預過程、測量工具、結局指標等。

1.5 文獻質量評價

采用物理治療證據數據庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[11]對納入文獻進行方法學質量評價。2 名研究人員獨立進行，若有分歧則與第3 名研究人員共同討論決定。量表總分為10 分，9～10 分質量很好，6～8 分質量較好，4～5 分質量中等，＜ 4 分質量較差。

2 結果

最終納入8篇文獻[12‐19]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.1 文獻質量評價

8 項研究PEDro 量表評分為5～9 分，平均7.4 分，總體質量較好。所有研究均對被試進行隨機分配，并報告資格標準、意向治療分析、組間統計比較、點估計和變異性測量。其中，有5 項進行分配隱藏，7 項進行基線相似性比較且被試流失率≤15%，有2項對被試施盲，1項對治療師施盲，5項對評定者施盲。文獻質量評分見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分Table 2 Score of PEDro scale of the included literatures

2.2 文獻基本特征

納入文獻均為英文文獻，分別來自美國、韓國、日本、法國、芬蘭和中國。研究設計均為隨機對照試驗，發表時間集中在2014年至2020年。共356例參與者，包括輕度認知障礙和癡呆老年人。見表3。

表3 納入文獻基本特征Table 3 Basic features of the included literatures

2.3 干預方案

8篇文獻所涉及的干預方式均為歌唱或演奏樂器。干預時長多數為每次30～60 min，少數為每次120 min。每周多為1～3 次，但也有每天3 次的高頻干預。持續時間為8～12周。見表3。

2.4 干預效果

2.4.1 改善整體認知功能

有2項研究利用MoCA報告整體認知功能的結果，其中1 項研究探討演奏樂器干預的效果，1 項研究探討歌唱干預的效果。Han 等[13]經10 周干預發現，演奏樂器干預后MCⅠ老年人的MoCA 得分有顯著提高。Wang 等[19]進行每天3次的高頻歌唱干預訓練，發現歌唱輔助藥物治療AD，對改善AD患者的認知功能相比單一的藥物治療效果更顯著，且效果增益在干預后的3個月內仍然存在。

2.4.2 提升執行功能

共有6 項研究報告執行功能的結果，其中3 項研究探討演奏樂器干預的效果，另3 項則探討歌唱干預的效果。Han等[13]對MCⅠ老年人經10周干預后，發現演奏樂器組比無干預組對改善執行功能效果更顯著。Shimizu 等[17]研究證實，老年MCⅠ患者演奏樂器會顯著提高FAB 測試分數，對執行功能有積極效應。Mi‐yazaki 等[14‐15]發現，進行12 周演奏樂器或歌唱的訓練都會顯著改善認知障礙老年人的執行功能，并且會提高Go/No‐Go成績，增強抑制控制。

在執行功能的子功能方面，有2 項研究提供工作記憶的DST 測量數據，有3 項研究提供抑制控制的Go/No‐Go 和Stroop 測試數據。Pongan 等[16]在對老年AD 患者進行3個月的歌唱干預后發現，DST和Stroop的測試成績與干預前有顯著差異，工作記憶和抑制控制效果顯著提升。S?rk?m? 等[18]發現，與聆聽音樂相比，歌唱在改善工作記憶方面更具有優勢。

2.4.3 增強注意功能

有1 項研究報告注意功能的結果，其中包括歌唱或演奏樂器兩種方式。Chen等[12]的研究表明，與非音樂認知訓練相比，進行歌唱或演奏樂器干預的TMT測試成績顯著降低，可以有效增強注意功能。

2.4.4 改善記憶功能

共有3 項研究報告記憶功能的結果，其中2 項研究探討歌唱干預的效果，1 項研究探討演奏樂器干預的效果。Pongan等[16]和S?rk?m?等[18]采用歌唱的方法，經過10～12 周的干預后，癡呆老年人的言語記憶、情景記憶得到顯著提升。Han 等[13]發現，經過演奏樂器干預后，MoCA延遲記憶成績提高。

3 討論

3.1 整體認知功能

研究發現，主動式音樂療法對整體認知功能有顯著的改善效果。相較于其他非藥物療法，主動式音樂療法讓參與者進行歌唱或演奏樂器，在此過程中參與者需要理解旋律和節奏，大腦對此進行協調和計劃，以保證做出正確的行動，所付出的高認知資源有益于整體認知功能的提升。從生理學的視角看，音樂具有激發認知的潛力。當參與者進行音樂活動時，會觸及大腦中與任務相關的和額外的區域[20]，如感知、注意和記憶等區域，從而激活相關的神經網絡。此外，在主動式音樂療法干預過程中，參與者通過吟唱、隨音樂律動等方式，能夠獲得豐富的感官體驗，可以提高大腦皮質的協同性和興奮性，改善腦干網狀結構和邊緣系統等大腦皮質下結構的神經活動狀態，從而幫助改善認知功能。

3.2 執行功能

無論是演奏樂器還是歌唱，都對提高執行功能具有積極影響。音樂被認為是最能刺激聽覺皮質和其他大腦區域的來源之一[21]，歌唱能夠引發大腦皮質的廣泛活動，尤其是在與執行功能密切相關的前額皮質的多個區域。演奏樂器是一項涉及認知和運動成分的復雜活動，這不僅需要利用手指或整個上肢來操作樂器，而且需要在多個層面上參與認知過程，包括保持對外部音樂的注意力、識別旋律變化并根據輸入選擇適當的演奏行動[22]。這種主動式音樂療法涉及到動作的時間、序列和空間組織，并且需要將動作與外部節奏同步，這似乎在提升認知能力中有著關鍵作用[23‐24]。盡管接受式音樂療法也可能存在類似的動作，但由于出現的頻率較少，所以在改善執行功能方面的效果并不是很顯著。有研究證實，為老年人提供為期6 個月的個性化鋼琴課程，能夠改善他們的執行功能和工作記憶[25]。由此表明，積極主動的音樂參與有助于提升認知控制和執行功能，從而改善老年人的整體認知功能。

歌唱比聆聽音樂能更有效地改善工作記憶的表現，研究者將此歸因于歌唱激活了與工作記憶相關的腦區，如背外側和下前額葉皮質、前扣帶皮質和下頂葉等[26‐27]，從而有效增強工作記憶。工作記憶的作用是臨時存儲和處理執行認知任務中的信息[28]。歌唱需要在腦海中存儲和處理相關的音樂信息，如記住歌詞和旋律，每次進行歌唱時，都會訓練工作記憶。而接受式音樂療法只是單純地讓參與者聆聽音樂，盡管會帶來愉悅的情緒體驗，但對工作記憶的訓練效果相對較弱。另外，工作記憶和抑制控制之間有密切的關系，工作記憶的提升可以增強抑制控制。Pongan 等[16]的研究進一步證明了主動式音樂療法能夠有效地增強抑制控制能力[29]。

3.3 注意功能

作為一種高級認知加工的干預手段，主動式音樂療法能夠增強參與者的注意功能。受過音樂訓練的個體在控制自上而下注意的大腦區域(如前扣帶、前皮質和頂葉皮質)中會顯示出更高的活動水平[30]。相比于非音樂家，音樂家在多種形式的視覺和聽覺注意力任務上的表現更為出色[31]。這一現象可能是由音樂訓練期間對注意力網絡的持續性和廣泛性激活所致。因此，主動式音樂療法可能會改善注意功能。

3.4 記憶功能

主動式音樂療法能夠提高認知障礙老年患者的記憶功能。這可能與音樂可以激活大腦中廣泛分布的神經網絡的活動有關[32]，這種神經活動有助于改善記憶功能并保持其穩定性。此外，音樂中的聲音和節奏編碼是一種有效的記憶資源，能夠增強AD 患者的記憶能力。音樂的節奏、符號和事件的時間順序等特性可以為記憶提供一個有結構的框架，主動式音樂療法有助于患者整合分散的記憶信息[33]，進而提升老年癡呆患者的記憶能力。AD 患者更容易記住唱出的文字而不是說出的文字[34]。這進一步證明，對信息的“音樂編碼”能夠改善認知障礙患者的記憶[35]。

4 結論

本研究基于ⅠCD‐11 和ⅠCF 探討主動式音樂療法對認知障礙老年人認知功能的干預效果。主動式音樂療法主要以歌唱或演奏樂器的方式為主，干預頻率多為每次30～60 min，每周1～3 次，持續時間為8～12 周。主動式音樂療法有效改善認知障礙老年人的整體認知功能、執行功能、注意功能和記憶功能。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。