3種帶蒂瓣修復牙齦瘤切除術后軟組織缺損的臨床療效分析

任露露,俞 沁,龔 寅,朱敬慈,王麗雅,朱麗芳

牙齦瘤是指在牙齦及齦乳頭處出現的一種局部炎癥反應性瘤樣增生物,并非為真性腫瘤,其病因包括牙石、殘根、不良修復體及其他局部刺激,有時也與雌激素水平變化相關。臨床主要表現為牙齦局限性腫大,多呈圓形或橢圓形,大小不一,帶蒂或不帶蒂,質地與顏色因組成成分不同而表現不同;有時牙齦瘤增生會導致牙槽骨吸收,進而引起牙齒松動和移位[1-2]。

目前,針對牙齦瘤的治療方法包括手術切除治療、Nd:YAG激光和閃光燈脈沖染料激光治療、冷凍手術治療、微波治療、乙二醇或皮質類固醇內注射以及四脫氧基硫酸鈉硬化等。激光治療易造成術區軟組織的炭化及缺損;微波治療及冷凍治療如果控制不當可能造成牙槽骨外露及壞死等嚴重并發癥;對瘤體體積較大的牙齦瘤行硬化治療常需要多次注射。目前手術切除仍然是治療牙齦瘤的首選方法[3-4]。在手術過程中,常因局部刺激因素去除不徹底、牙齦瘤袋內壁上皮和牙周膜等組織處理不到位等導致牙齦瘤復發;同時,在切除術后,軟組織的缺損常導致牙齦退縮、根面暴露、牙本質敏感等,影響功能和美觀。因此,在手術治療過程中,如何有效避免牙齦瘤復發,同期對軟組織缺損進行有效的修復是治療的關鍵[5]。

本研究針對牙齦瘤切除術后采用的冠向復位瓣、側向轉位瓣、雙乳頭瓣3種帶蒂瓣修復軟組織缺損的臨床療效進行分析,旨在為牙齦瘤的治療及軟組織缺損后的美學修復提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選擇2021年3月至2022年9月于蘇州大學附屬第一醫院口腔科行牙齦瘤切除術及帶蒂瓣修復切除后軟組織缺損患者23例。其中,男性9例,女性14例,年齡9～63歲,平均年齡37.3歲。研究獲得蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會的審查和批準,編號:(2023)倫研批第231號。

納入標準:①患者術前均進行了完善的牙周基礎治療,口腔菌斑控制良好;②基礎治療后牙齦瘤無明顯縮小;③患牙松動度不超過Ⅰ°;④X線片示牙槽骨無明顯吸收或吸收僅在根上1/3內;⑤牙齦瘤切除后存在軟組織缺損。排除標準:①有吸煙史;②妊娠期或哺乳期;③全身性疾病的手術禁忌證[6]。所有患者手術前均簽署知情同意書。

1.2 治療經過

沿牙齦瘤基底部周圍正常組織0.50～1.00 mm處做切口,徹底切除牙齦瘤,刮除基底部牙周膜及骨膜以防止復發,根據Miller分類標準初步評估切除后引起的牙齦退縮程度[7]。針對牙齦瘤切除后軟組織缺損范圍,采用相應的帶蒂瓣進行軟組織修復。①當牙齦瘤切除后,牙根及骨面的暴露面缺損不超過膜齦聯合或鄰牙軟組織量不足時,則選擇冠向復位瓣術;②若牙齦瘤切除后,牙根及骨面的暴露面較窄、缺損超出膜齦聯合且鄰牙牙周組織健康時,則行側向轉位瓣術,一般由術區遠中向術區轉瓣,齦瓣寬度約為缺損區寬度的2倍;③若牙根及骨面的暴露面較寬,單側側向轉位瓣修復軟組織量不足時,則選擇雙乳頭瓣術修復軟組織缺損[8]。所取鄰近半厚瓣充分減張,無張力復位縫合修復軟組織缺損,以利于術后牙齦軟組織的美學修復。所有操作均由同一名牙周專業的副主任醫師操作完成。

1.3 療效評價

分別記錄3組患牙牙齦瘤切除術前及帶蒂瓣修復術后的牙齦指數(gingival index,GI)、角化齦寬度(keratinized gingival width,KGW)、牙齦退縮(gingival recession,GR)、齦乳頭充填指數(papilla fill index,PFI)、術后患者疼痛程度。

GI共記為4級,0為完全健康的牙齦,牙齦色粉質韌;1為牙齦輕度炎癥,外形輕度水腫,無探診出血;2為牙齦中度炎癥,牙齦紅腫光亮,探診出血;3為牙齦重度炎癥,牙齦紅腫明顯,探診出血且有自動出血的傾向,部分患者伴有潰瘍。KGW:測量齦緣中點到膜齦聯合線的垂直距離。GR:測量釉牙骨質界到齦緣最根方的距離。PFI:共分為5個等級,0度為無齦乳頭;1度為齦乳頭高度不足一半,能觀察到鄰近組織有一定凸度;2度為齦乳頭高度超過一半但軟組織外形欠協調;3度為齦乳頭完全充滿鄰間隙,軟組織外形協調;4度為牙齦增生。所有牙周檢查均由同一位不知道分組信息的醫生進行,檢查的要求參照《牙周病學》第5版[9]。術后2周復診時,采用視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)評價患者術后疼痛度,評分0～10分,0分表示無痛,10分表示劇痛,評分越高則疼痛程度越嚴重,讓患者進行主觀評分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析,計數資料采用秩和檢驗;計量資料采用單因素方差分析,如有統計學意義差異,再進行兩兩比較。以雙側P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本信息

冠向復位瓣組患者共11例,男4例,女7例,平均年齡(32.36±14.40)歲;側向轉位瓣組患者共8例,男3例,女5例,平均年齡(40.63±14.48)歲;雙乳頭瓣組患者共4例,男2例,女2例,平均年齡(32.75±7.80)歲。3組患者年齡、性別等一般資料均差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者牙齦瘤切除術后形成的牙齦退縮中,Miller Ⅰ類9例,Miller Ⅱ類7例,Miller Ⅲ類6例,Miller Ⅳ類1例,牙齦退縮類型差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 治療前后各觀察指標比較

對3組患者術前和術后GI、KGW、GR、PFI進行統計分析發現,術后6個月3組患者GI均顯著低于術前,差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。KGW較術前均明顯增寬(P<0.05),且側向轉位瓣組、雙乳頭瓣組術后KGW明顯寬于冠向復位瓣組(P<0.05)(表2)。3組患者術后GR均減少,根面覆蓋明顯改善(P<0.05)(表3)。檢查發現,術后6個月時,冠向復位瓣組及側向轉位瓣組PFI較術前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05),雙乳頭瓣組PFI較術前有改善,但是差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。3組患者術后2周復診時VAS評分均<3分,差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。典型病例照見圖1～3。

A:術前;B:術中;C:術后2周;D:術后6個月。

A:術前;B:術中;C:術后2周;D:術后6個月。

A:術前;B:術中;C:術后2周;D:術后6個月。

表1 治療前后GI比較

表2 治療前后KGW比較

表3 治療前后GR比較

表4 治療中及治療后PFI比較

表5 患者的術后VAS評分比較

3 討 論

以往治療牙齦瘤時,通常需將病變組織切除,有時還需拔除相鄰牙齒以達到治療及防止復發的目的,該手術方法操作簡單,但是軟硬組織缺損大,鄰近天然牙的拔除更是嚴重影響患者咀嚼功能和美觀。而如果在保存天然牙的同時單純切除牙齦瘤,不進行軟組織修復,則會出現牙齦退縮、牙根暴露、牙齒敏感、“黑三角”、食物嵌塞等臨床癥狀,影響患者的美觀、日常進食和口腔衛生的維護[8,10]。因此,有效切除牙齦瘤同時保存鄰近天然牙,并對軟組織缺損進行美學修復是治療牙齦瘤的關鍵和重點。本研究采用的3種帶蒂瓣修復牙齦瘤切除術后的軟組織缺損,不僅有效改善了患者的牙齦指數,增加了角化齦寬度,減輕了牙齦退縮,也改善了患者的齦乳頭充填;同時帶蒂瓣具有自身血液供應,可促進其在受區的血管吻合重建,愈合后牙齦的色澤與鄰近組織一致,從而可獲得理想的美學效果,在臨床治療中相較于游離齦移植及上皮下結締組織移植修復軟組織缺損具有明顯的優勢[11-12]。

3種帶蒂瓣中,冠向復位瓣是從缺損區域根方分離一個半厚或全厚的齦瓣冠向移動以覆蓋裸露的根面從而實現根面覆蓋,是臨床上運用廣泛的手術方法,它的優點包括可以治療多個牙的根面暴露,不影響鄰牙,成功率高等。其中主要影響冠向復位瓣預后的因素是牙齦厚度,通常牙齦厚度至少在0.8～1.2 mm是實現良好根面覆蓋的前提[13-14]。側向轉位瓣術是在鄰牙健康牙齦處制備一個半厚瓣或全厚瓣旋轉拉攏覆蓋裸露的根面,常用于單個牙的根面裸露區的修復。對于窄而深的軟組織缺損,甚至深達牙槽黏膜的缺損,側向轉位瓣均可取得良好的根面覆蓋效果[15]。雙乳頭瓣術的適應證與側向轉位瓣術相同,當牙根暴露區的遠近中徑太寬,單側瓣太窄、數量不足,不能完全覆蓋根面裸露區,因而必須在遠中及近中各轉一瓣,其優點是愈合更加迅速,同時可以降低復位時產生的張力,血管化更大,壞死風險更小,最后兩個乳頭的結合可以形成新的附著齦,不過需要注意的是,穩定的咬合關系是雙乳頭瓣技術保持良好齦緣位置的關鍵,因此在臨床中需要密切關注患者的咬合關系[16]。

本研究中,3組患者術后6個月牙齦瘤均無復發且GI、GR均顯著改善。菌斑炎癥環境的存在是牙齦瘤發病過程中的重要因素,完善的基礎治療有利于菌斑控制及牙齦炎癥的減輕,而牙齦瘤切除術后同期行軟組織修復不僅改善了牙齦的生物型,同時也有利于菌斑的控制,從而大大減少了牙齦瘤復發的概率,也避免了菌斑炎癥刺激導致術后繼發性牙齦退縮[17-18]。同時,3種帶蒂瓣術修復軟組織缺損均取得了良好的美學效果,角化齦寬度均有明顯增寬,其中側向轉位瓣術及雙乳頭瓣術優于冠向復位瓣術。這一研究結果與Santana等[15,19]的研究結果一致,即側向轉位瓣在角化齦增量方面明顯優于冠向復位瓣且根面覆蓋率的穩定性更高。而雙乳頭瓣作為側向轉位瓣的改良術式,已有研究表明其在齦緣位置的再定位和角化牙齦增寬方面具有更高的穩定性[20],本研究中發現雙乳頭瓣較冠向復位瓣具有更明顯的角化齦增寬效果,可能是雙側轉位瓣進一步降低了冠向復位時產生的張力,同時近遠中的附著齦轉位給予了術區更充分的角化齦,也明顯改善了軟組織缺損造成的牙齦退縮,獲得了良好的牙齦生物型。在此過程中,3組齦乳頭均得到了一定程度的重建,雖然雙乳頭瓣組術后較術前在齦乳頭充填指數上無明顯統計學差異,但是從患者術后6個月的臨床檢查發現,雙乳頭瓣組術區齦乳頭也實現了重建,且患者術后疼痛感較輕,VAS評分均小于3分,在實現良好美學效果的同時也兼顧了患者的舒適度和滿意度。

綜上所述,3種帶蒂瓣聯合牙齦瘤切除術不僅有效切除了牙齦腫物,保存了鄰近天然牙,同時還在軟組織缺損修復中獲得了良好的美學效果,該方法創傷小,無需開辟第二術區,在防止牙齦瘤復發的同時實現了良好的根面覆蓋、角化齦增寬及齦乳頭充填,減輕了牙齦退縮的并發癥和患者術后疼痛感,在臨床應用中值得探索和推廣。