維持性血液透析患者認知功能障礙的康復治療研究進展

孫靜雯,馮憲煊,馬燕紅,

終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)是慢性腎臟病的終末階段,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD的治療方法之一,隨著腎功能的下降和透析時間的延長,患者會出現不同程度的身體機能下降及心理和認知功能障礙(cognitive impairment, CI)等,影響患者的生活質量和疾病預后[1-2]。目前藥物對MHD患者的認知功能障礙療效并不明確[3-4],非藥物治療如康復治療具有一定積極意義,本綜述對近年來的相關文獻進行整理以及總結,旨在對未來的臨床研究提供指導和參考。

1 MHD患者的認知障礙

研究表明,MHD患者CI的發生率為30%～70%,是腎功能正常者的3倍以上,55歲及以上的MHD患者中伴有中度至重度認知障礙患者多達70%[5-6]。MHD患者的認知障礙涉及一個或多個認知域的功能受損,一項研究調查了474名MHD患者的認知功能,發現僅有28.9%的患者認知功能正常,71.8%的患者至少有一個認知域受損,45.2%的患者在2個或以上的認知域受損[7]。MHD患者的認知功能下降可能開始于血液透析治療之前,CI嚴重影響MHD患者的日常生活和社會功能,降低患者生活質量,影響疾病預后,增加疾病死亡率,給患者家庭和社會帶來沉重負擔[8-10]。因此,應重視對于MHD患者CI的篩查和評估,早發現、早干預對MHD患者的生活質量具有積極意義。

2 MHD患者認知功能的評估工具

神經心理學量表具有操作簡便,成本低等優點,是目前認知障礙重要的篩查工具, 臨床應用廣泛,其中MHD患者常用的認知功能篩查量表主要包括簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)以及腎臟疾病生活質量-認知功能子量表(kidney disease quality of Life short form, KDQOL-CF)等。

2.1 簡易精神狀態檢查量表 MMSE是目前使用最廣泛的認知功能篩查工具,涵蓋了包括定向力、記憶力、注意和計算力、語言能力、回憶、視空間等認知域[11]。研究表明,MHD患者的認知障礙主要表現在執行功能方面,而MMSE對語言和記憶力的關注較多且定向力比重過高,對于患者視空間、抽象思維以及執行功能等缺乏評估,對輕度認知障礙(mild cognitive impairmoot,MCI)患者的篩查敏感性較低[12]。因此在實際應用中,還應增加其他評估工具以保證評估的全面性和準確性。

2.2 蒙特利爾認知評估量表 MoCA是一種整體認知功能的簡短篩查工具,涵蓋了包括記憶、語言、注意力、取向、視覺空間能力和執行功能等認知領域[13],著重于記憶力、注意力和執行功能的評估。Drew等[14]研究表明,相比于其他篩查量表,MoCA所涵蓋內容廣泛,整體的預測價值最高,在篩查伴MCI的MHD患者方面具有更好地敏感性和特異性,可以更好地反應MHD患者的認知水平,建議MoCA作為MHD患者首選的認知功能篩查測試[15-16]。

2.3 腎臟病生活質量-認知功能子量表 KDQOL是一種自我管理問卷,旨在為透析患者的生活質量提供包含一般領域和腎臟疾病領域的全面評估,其中包括對患者認知功能評估[17-18]。研究表明,KDQOL-CF可以在一定程度上可作為評估MHD患者認知功能水平的有效工具。然而研究同樣指出,由于KDQOL-CF是一種自我報告的測量方法,很難預測患者整體認知功能且敏感性較低[19],因此在篩查和評估MHD患者認知障礙方面還需結合其他量表。近年來,國內外越來越多的研究使用MoCA評估量表來篩查MHD患者的認知功能[14]。但應該注意,MoCA和MMSE均會受到年齡和文化程度的影響,在具體的實施過程中應考慮患者文化程度和理解能力,對患者進行充分的指導。此外,考慮增加針對各認知域的評估工具,以全面評估患者的認知水平。

3 MHD患者認知功能障礙的康復治療

對于MHD患者的康復治療手段主要包括:認知訓練、運動訓練、重復經顱磁刺激、心理治療、中醫傳統治療、虛擬現實技術等。

3.1 認知訓練 認知訓練是認知干預主要方式之一,在認知障礙康復中廣泛應用,通過指導練習一系列具有一定難度等級的標準化任務,以改善神經功能,緩解認知功能關鍵領域水平的下降。訓練方式包括常規和計算機化的認知訓練。McAdams等[20]研究了3個月的透析中平板認知游戲訓練對MHD患者認知功能的改善作用,發現干預組認知功能沒有改變,而對照組認知功能下降,提示認知訓練可預防MHD患者的認知功能下降問題。Noguchi等[21]觀察到為期3個月的透析中信息化的記憶認知任務訓練(n-back)可明顯改善MHD患者的MMSE、MoCA分數和執行功能。國內學者也研究了n-back訓練在MHD知障礙患者中的療效,發現患者的MMSE和MoCA評分在干預后顯著提高[22]。因此,認知訓練在預防和改善MHD患者認知障礙方面具有積極意義,但目前研究有限,未來可以通過增加樣本量和隨訪時間來驗證這一益處及長期療效。感覺統合(sensory integration, SI)是指大腦將從各種感覺器官傳來的感覺進行多次分析、綜合處理, 并做出正確應答, 使個體在外界環境的刺激中可以和諧有效的運作。研究報道,感覺統合訓練可在一定程度上改善MHD患者的認知狀態及日常生活能力,延緩患者CI的進展。柴春香等[23]研究了感覺統合訓練對MHD患者認知功能的影響,結果顯示感覺統合訓練可改善MHD患者認知功能和日常生活活動能力。目前感覺統合訓練常用于治療自閉癥兒童以及神經系統障礙導致的認知功能障礙[24],在MHD患者的認知治療中較少應用,其在CI方面的具體作用機制有待進一步研究。

3.2 運動訓練 家庭或透析中運動訓練是一種有效保留患者整體認知功能的干預手段,尤其在改善注意力和執行功能方面。運動方法包括有氧運動、阻力訓練、拉伸柔韌性運動以及平衡訓練,以有氧和阻力訓練為主。研究表明,任何類型的長期運動訓練,無論強度如何,都對MCI老年人的認知功能和身體表現具有積極意義[25-26]。每周3次大于30min、持續至少16周的透析內運動可能在緩解65歲以下MHD患者的認知障礙方面發揮重要作用[27]。Fukushima等[28]發現更高的身體活動水平有利于提高MHD患者認知功能,是一種較好的非藥物治療方案,應鼓勵MHD患者定期進行身體活動。 因此,規律的體力活動和運動訓練對改善MHD患者的認知功能具有一定的積極意義。在運動方式方面,目前主要集中于探究有氧運動、抗阻訓練以及有氧聯合抗阻運動對MHD患者認知功能的影響[29]。在一項隨機多中心試驗中,MHD患者進行了為期6個月的個體化居家步行鍛煉后,發現與對照組相比,運動組認知功能評分和社交互動質量得分顯著提高,表明居家低強度運動干預可以改善MHD患者的認知水平[30]。Stringuetta等[31]探究4個月的透析中有氧腳踏車訓練對MHD患者認知功能和腦血流的影響,結果表明透析中有氧訓練改善了MHD患者的認知功能和腦血流量,提示運動改善MHD患者認知障礙的可能機制。因此,不論是居家或透析中運動,都對MHD患者的認知障礙具有改善作用。關于運動訓練的療效方面,Baggetta等[32]評估了6個月的個體化居家低強度運動計劃對老年MHD患者認知功能改善效果,發現運動組的認知功能水平得以保持而對照組的認知功能下降。McAdams等[20]的研究同樣表明,透析中運動和認知訓練可以使老年MHD患者的認知功能水平得以保持,并且相比對照組具有更好的反應速度和執行功能。目前該研究的試點研究正在擴展到2×2階乘RCT,以測試認知訓練和運動訓練組合是否存在協同作用[33]。然而也有研究顯示相反的結果, Nakamura等[34]研究了6個月的小組低強度阻力運動對MHD患者的抑郁癥和認知功能的影響,同時進行了12個月的隨訪。結果顯示,低強度的團體阻力運動可改善主觀失眠,但患者的認知功能變化無統計學差異。綜上,運動訓練對MHD患者認知功能具有積極作用,對于成年MHD患者,運動訓練可能提高其認知功能,而對于老年MHD患者可能保持其認知水平,其長期益處尚需進一步研究。同時沒有強證據表明何種運動方式更適合這類患者,Bogataj等[35]最新發布一項研究方案旨在探究透析中認知訓練聯合體育鍛煉對MHD患者認知和身體能力的影響,以證明其長期益處,該研究將是第一個探究運動訓練聯合認知訓練對MHD患者功能的影響的隨機對照試驗。

3.3 重復經顱磁刺激 重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一種非侵入性、無創性神經調控技術,可以調節大腦皮層的神經元活動,改善精神疾病和心理疾病的認知功能,目前已應用于認知功能障礙的治療中[36-37]。高明等[38]的研究表明,rTMS可改善輕重度阿爾茲海默病(Alzheimer’s disease, AD)患者的認知功能障礙,主要是記憶功能。劉新等[39]的研究表明,rTMS可以在一定程度上改善AD患者的部分認知功能障礙,包括執行功能。張云等[40]探究了rTMS在改善MCI方面的效果,結果表明rTMS可以改善患者的認知功能以及促進患者抑郁情緒的恢復。rTMS是一種相對安全且高效的干預手段,有研究指出,rTMS是改善MCI患者認知功能的有效工具,但未來還需要進一步研究rTMS針對不同人群的最佳刺激參數[41]。

3.4 心理治療 多數MHD患者會存在一定程度的心理問題,若得不到及時干預,會導致其心理狀態以及認知障礙情況加重。MHD患者的心理治療的非藥物治療手段包括認知行為療法、心理咨詢、教育等。研究表明,心理干預在改善CI患者的心理狀態和認知功能方面有積極作用[42]。Hernandez等[43]發現對MHD患者進行基于互聯網的積極心理干預可改善患者的抑郁癥狀、生活質量,具有一定的可行性和可接受性。李榮娜等[44]研究表明常規治療結合心理干預可以有效提高和改善MHD患者的認知功能。心理治療在精神心理疾病方面具有不可替代的作用,研究顯示心理治療對MHD患者抑郁癥有明顯改善作用,已有研究報道了抑郁癥狀與認知功能之間的聯系和相關性[45],提示心理治療對MHD患者的認知障礙可能存在一定直接或間接的積極作用。

3.5 中醫傳統治療 中醫認為,認知功能障礙屬于“神”的范疇,通常歸屬于中醫學“健忘”、“善忘”、“多忘”之中。在治療方面,中醫的非藥物治療具有一定的積極意義和優越性。研究表明,針灸、太極拳、八段錦等中醫傳統療法都能對MHD患者的認知功能起到一定的改善作用。針灸療法通過針刺刺激特定穴位,加快腦血管內的血流流速,改善腦血流灌注以及腦部血液循環,從而改善認知功能障礙者的癥狀[46]。王豐等[47]研究表明,針刺治療可以提高MCI的認知功能得分,磁共振結果顯示其可通過調節多個腦區的神經活動來改善患者認知功能,提示針刺治療可改善MCI患者的認知障礙。此外,八段錦和太極拳等傳統運動同樣對改善CI患者的認知功能有益。八段錦和太極拳等運動兼具有氧和抗阻運動,動作安全性高且易于堅持。研究表明,太極拳和八段錦等低沖擊性、中等強度的運動有益于認知功能的康復,這種益處在MHD患者中似乎也能發現[48-50]。中醫運動療法治療MHD患者認知功能障礙具有其獨特的特點和優勢,但目前缺乏前瞻性、大樣本、多中心臨床研究。

3.6 認知康復領域新技術 近年來,新的康復模式在不斷興起,如虛擬現實技術(virtual reality, VR)、鏡像神經元康復系統、遠程康復等,不僅為醫務工作人員提供了新的治療思路,也使患者有了更多可供選擇的康復途徑[51-53]。采用VR對MHD患者進行透析中的運動訓練,可以在傳統運動模式的基礎上增加趣味性,提高透析患者參與度和配合度以提高療效。研究顯示,基于VR的康復訓練可以增強MCI老年人的認知功能[54-55]。也有研究顯示,對有認知障礙的MHD患者,基于VR的透析中運動訓練可以提高這類患者的身體活動水平、改善其身體功能和生活質量,提示與傳統運動相比,VR訓練可能對患者的生理、心理和康復結局具有積極影響,是一項具有重要意義和應用前景的治療手段[56]。雖然目前VR技術已在臨床中廣泛應用,但其發展歷史相對較短,還有許多發展空間。在未來,如何將傳統訓練方式與現代科技技術相結合以充分發揮兩者的優勢,有待我們進一步思考和研究。

4 早期干預

早期干預是預防MHD患者CI的最重要的舉措之一,可以有效延緩癥狀發展[57]。通過認知功能評估量表能夠早期篩查出CI的患者,控制相關危險因素、制定干預計劃。此外,關注患者情緒,對情緒不佳患者及時進行心理疏導,加強運動與營養支持,減少不必要藥物的使用等也可能對預防和延緩MHD患者CI起到一定積極作用。

5 總結與展望

CI在MHD患者中的發生率高,影響患者生活質量。因此,應重視對MHD患者認知功能的早期篩查、評估及治療。對MHD患者CI的治療是一個綜合的過程,各種治療手段并不是孤立存在的,在治療過程中,應充分考慮各種治療方法的優缺點,合理地進行組合,以發揮各治療手段的最大效益。已有研究發現,認知訓練、運動訓練、重復經顱磁刺激、心理 治療、中醫傳統治療、以及康復領域新技術對 MHD 患者認知功能有積極作用,但其長期效益以及這種長期益處是否可能延伸到MHD患者生活質量領域還有待探究有待。未來還需要進一步研究來證實非藥物干預手段對MHD患者認知功能障礙的療效。