種植基臺材料對種植體周圍軟硬組織影響的前瞻性臨床研究

胡碩紅， 鄭學彬， 李富杰， 王鴻

1.?？谑兄嗅t醫院，?？?570100； 2.海南省人民醫院，?？?570311

隨著種植技術的改進，種植成功率提高，越來越多的患者選擇種植牙治療牙缺失。種植義齒需兼顧功能和美觀，種植體修復的自然美學理念不僅要求冠修復體模擬相鄰或對側同名天然牙的顏色和光學特性，還涉及種植體對周圍軟硬組織的影響[1]。因此，除直接影響種植修復留存率的各種機械并發癥和生物并發癥外，患者的美學需求為種植系統口腔材料的臨床選擇和研發帶來一定的挑戰。修復基臺是種植系統的重要部件，通常是指連接種植體和義齒的中間結構，具有支撐牙冠、防旋轉和固定的作用[2]。研究指出，種植體周圍的軟組織和硬組織均可能受修復基臺材料影響，選擇合適的牙修復基臺對于種植體支撐的單冠的預后和美學效果至關重要[3]。目前，臨床常用純鈦基臺。國內學者通過模擬動態加載力學分析發現，純鈦、氧化鋯及氧化鋁材料的基臺相比較，采用氧化鋯基臺的種植修復體具有骨應力穩定的優勢[4]。但國內采用氧化鋯、氧化鋁等陶瓷基臺修復的臨床觀察相對有限，臨床實用性有待證明。本研究比較純鈦、氧化鋯和氧化鋁3 種材料的基臺在前牙種植修復術中的臨床效果，為臨床種植修復術中基臺的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月我院收治的前牙缺損行種植修復術的75 例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為純鈦組、氧化鋯組和氧化鋁組，每組25 例，分別采用相應材料的基臺種植并完成單冠修復。納入標準：①患者單顆前牙缺損；②缺牙區域無嚴重炎癥；③行前牙美學區單顆牙種植修復手術，早期修復；④鄰牙無嚴重牙周和牙體疾??；⑤簽署知情同意書。排除標準：①患骨質疏松癥者；②患嚴重系統性疾病者；③重度吸煙者；④口腔衛生不良者；⑤凝血功能障礙者。純鈦組中男、女患者分別為11、14例，平均年齡（34.75±5.15）歲，上前牙12 例、下前牙13例；氧化鋯組中男、女患者分別為12、13 例，平均年齡（33.62±5.27）歲，上前牙13 例、下前牙12 例；氧化鋁組中男、女患者分別為13、12 例，平均年齡（35.26±5.73）歲，上前牙11 例、下前牙14 例；3 組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：HKSZYYYLL-2018（科）-05）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術 術前患者行全身及口內檢查、錐形束CT分析和美學風險評估?；佳腊纬?～3 月拔牙窩愈合后采用Ankylos 種植系統（Dentsply，德國）實施種植。切開翻瓣，清除牙槽窩增生肉芽組織，生理鹽水沖洗，逐級擴大種植窩，植入種植體，于種植體附近的間隙植入適量Bio-oss 人工骨粉（Geistlich Pharma，瑞士），覆蓋Bio-Gide 生物膜（Geistlich Pharma，瑞士），牙齦對位無張力縫合。術后3 月復查種植體，確認骨結合良好后行修復術，切開牙齦組織并連接基臺，拆線后取印模，基臺上粘接全瓷冠完成修復。3 組分別采用純鈦、氧化鋯或氧化鋁成品基臺（登士柏，德國），均采用粘接固定。

1.2.2 觀察指標 ①種植體留存率和生物并發癥：修復術后1 年，隨訪檢查種植體留存比例，記錄患者1 年內出現的生物并發癥。②牙周臨床指標：修復術后1年，檢查患者牙周探診深度（probing depth，PD）、齦溝出血指數（sulcus bleeding index，SBI）、齦乳頭指數（papilla fill index，PFI）及 菌 斑 指 數（plaque index，PLI）。PD 指上部結構修復后，使用探針（探針與牙體長軸平行）以20～25 g 的力探測齦緣到牙周袋底的距離。SBI 采用Mombelli 提出的評分標準。PFI 采用Jemt 等提出的齦乳頭評價標準，測量冠修復體和相鄰恒牙唇側牙齦曲度最高點連線到天然牙和冠接觸點之間的距離。PLI 采用Quigley 和Hein 提出的菌斑指數測定方法。③邊緣骨吸收量：分別于冠修復初期負載和修復術后1 年行平行投照技術拍攝種植體周圍根尖片，在X 線片上測量種植體近、遠中的種植體基臺邊緣位點至種植體與骨首先接觸位點的距離，記錄修復術后1 年距離（H2）與冠修復初期負載距離（H1），邊緣骨吸收量=H2-H1，近、遠中的邊緣骨吸收量均值記為該種植體邊緣骨吸收值。④美學效果：修復術后1 年評估患者粉色美學評分（pink esthetic score，PES）和 白 色 美 學 指 數（white esthetic score，WES）[5]。PES 是由Fürhauser 提出的美學區種植體軟組織的美學評價參數，參照對側同名牙評價牙齦乳頭、牙齦及牙槽嵴等軟組織共7 個指標的美學效果。WES 是由Belser 提出的牙或仿真修復體的美學效果評價指標。通過牙冠形態、輪廓、質地、顏色和透明度5 方面與對側同名牙相符程度評價牙或仿真修復體的美學效果。PES≥12，WES≥9，美學效果接近完美；12＜PES≥8，9＜WES≥6，美學效果較滿意；PES＜8，WES＜6 則美學效果不佳。⑤口腔健康相關生活質量：采用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）評估口腔健康對生存質量的影響，該量表由Slade[6]編制，共7 個子領域14 個條目，采用Likert 5 級評分（0～4），總分越高，生活質量越差。⑥滿意度：采取視覺模擬評分（VAS）評價患者主觀滿意度，詢問患者咀嚼功能、美觀滿意度以及總體滿意度，得分越高患者越滿意。

1.3 統計學分析

采用SPSS24.0 軟件對患者數據進行分析，計數資料用%（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，多組計量資料行F檢驗，兩兩比較用SNK-q 檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 種植體留存率

修復術后12 月，純鈦組和氧化鋯組無種植體松動、脫落，未觀察到基臺或種植體折斷、折裂及修復體崩瓷等情況，種植體存留率為100.0%；氧化鋁組出現1 例基臺斷裂（圖1），留存率96.0%。

圖1 外部六角標準氧化鋁基臺斷裂Fig.1 Fracture of external hexagonal standard alumina abutment

2.2 基臺周圍軟組織健康情況

修復術后12 月，3 組PD、SBI、PFI 均無顯著性差異（均P＞0.05），氧化鋯組PLI 顯著低于純鈦組和氧化鋁組（P＜0.05），見表1。

表1 修復術后12 月基臺周圍臨床指標（±s）Tab.1 Comparison of periodontal indexes around abutment in three groups (Mean±SD)

表1 修復術后12 月基臺周圍臨床指標（±s）Tab.1 Comparison of periodontal indexes around abutment in three groups (Mean±SD)

注：a P＜0.05，與純鈦組比較 b P＜0.05，與氧化鋯組比較PD：牙周探診深度SBI：齦溝出血指數 性能感覺指標：齦乳頭指數PLI：菌斑指數

PLI 1.44±0.34 1.17±0.29a 1.36±0.31b 4.877 0.010組別Group純鈦組Pure titanium group氧化鋯組Zirconia group氧化鋁組Alumina group FP PD（mm）2.39±0.19 2.36±0.21 2.37±0.21 0.141 0.869 SBI 1.21±0.62 1.29±0.59 1.37±0.52 0.479 0.622 PFI 2.22±0.59 2.27±0.55 2.13±0.63 0.360 0.699

2.3 植體邊緣骨吸收量

修復術后12 月，3 組植體邊緣骨吸收量比較，氧化鋯組和氧化鋁組的近中、遠中骨吸收量均顯著低于純鈦組（P＜0.05），見表2。

表2 修復術后12 月植體邊緣骨吸收量（±s，mm）Tab. 2 Implant marginal bone absorption of three groups (Mean±SD，mm)

表2 修復術后12 月植體邊緣骨吸收量（±s，mm）Tab. 2 Implant marginal bone absorption of three groups (Mean±SD，mm)

注：a P＜0.05，與純鈦組比較 b P＜0.05，與氧化鋯組比較

均值Mean 0.72±0.13 0.63±0.09 a 0.59±0.10 a 9.500＜0.001組別Group純鈦組Pure titanium group氧化鋯組Zirconia group氧化鋁組Alumina group FP近中Mesial 0.71±0.18 0.62±0.14a 0.59±0.13a 4.245 0.018遠中Centrifugal 0.72±0.17 0.63±0.13a 0.58±0.14a 5.772 0.005

表3 修復術后12 月粉色及白色美學指數（分，±s）Tab.3 Pink aesthetic index and white aesthetic index of three groups (points, Mean±SD)

表3 修復術后12 月粉色及白色美學指數（分，±s）Tab.3 Pink aesthetic index and white aesthetic index of three groups (points, Mean±SD)

注：a P＜0.05，與純鈦組比較 b P＜0.05，與氧化鋯組比較 PES：粉色美學指數WES：白色美學指數

WES 8.51±1.29 8.43±1.27 8.67±1.31 0.224 0.800組別Group純鈦組Pure titanium group氧化鋯組Zirconia group氧化鋁組Alumina group FP PES 9.45±0.91 10.87±0.83a 10.12±0.86ab 16.772＜0.001

表4 患者種植修復術前與術后12 月口腔健康相關生活質量（±s）Tab.4 Oral health-related quality of life before and 12 months after implant restoration in three groups of patients (Mean±SD)

表4 患者種植修復術前與術后12 月口腔健康相關生活質量（±s）Tab.4 Oral health-related quality of life before and 12 months after implant restoration in three groups of patients (Mean±SD)

注：a P＜0.05，與種植修復術前比較

OHIP-14（分）組別Group 修復術后12 月12 months after implant restoration 4.28±0.65 a 4.02±0.56 a 4.37±2.53 a 0.347 0.708純鈦組Pure titanium group氧化鋯組Zirconia group氧化鋁組Alumina group tP種植修復術前Before implant restoration 9.48±1.24 9.76±1.32 9.26±1.35 0.923 0.402

表5 患者滿意度（±s）Tab.5 Satisfaction of patients in three groups (Mean±SD)

表5 患者滿意度（±s）Tab.5 Satisfaction of patients in three groups (Mean±SD)

注：a P＜0.05，與純鈦組比較

整體滿意度Overall satisfaction 8.49±0.72 8.58±0.68 8.45±0.71 0.226 0.798組別Group純鈦組Pure titanium group氧化鋯組Zirconia group氧化鋁組Alumina group FP咀嚼功能Masticatory function 8.66±1.08 8.49±1.12 8.36±1.02 0.490 0.614美觀滿意度Aesthetic satisfaction 8.03±0.87 8.67±0.73a 8.49±0.84 4.094 0.021

表6 并發癥發生情況%（n）Tab.6 Incidence of complications %（n）

2.4 美學效果

修復術后12 月，3 組的WES 均無顯著性差異（P＞0.05），PES 存在顯著性差異，氧化鋯組＞氧化鋁組＞純鈦組（P＜0.05）。

2.5 患者口腔健康相關生活質量

與種植修復術前相比，3 組患者修復術后12 月的OHIP-14 均顯著降低（P＜0.05），組間比較均無顯著差異。

2.6 患者滿意度

修復術后12 月，3 組患者咀嚼功能和整體滿意度無顯著性差異（P＞0.05），氧化鋯組美觀滿意度高于純鈦組（P＜0.05）。

2.7 生物并發癥

修復術后12 月，3 組患者總生物并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

牙缺損后，缺牙部位缺乏牙加載時產生的力學刺激，致使該位點牙槽骨吸收、骨質丟失，最終咀嚼、發音及美觀等功能受損，影響患者生活質量。目前使用種植體支撐修復體是牙列缺損和牙列缺失的主要修復方法。據報道，我國近2000 萬人口具有種植修復需求，包括功能恢復需求以及美觀需求[7]。為確保生物相容性，協調相鄰的軟組織和硬組織，并改善美學和生物力學，近年采用不同材料和技術研發更新種植系統部件，植牙的修復部件得到顯著發展。修復基臺是連接種植體和上部結構的重要部件，其特性會影響種植體周圍軟硬組織，臨床上修復基臺的選擇會對種植修復的各方面效果（如種植體留存率、修復體的美學效果以及患者滿意度等）起重大影響。

目前臨床最廣泛使用的種植修復基臺口腔材料為純鈦，其被公認具有優秀的生物相容性、材料強度以及抗變形性[8]。近來體外研究以及臨床研究發現該口腔材料存在不足：鈦的應力作用會促進骨吸收[9]；鈦的金屬顏色灰暗，隱匿于牙齦之下也可透過軟組織，尤其是在薄的生物軟組織中，因此會嚴重影響美觀；無抗菌活性，同時因機械腐蝕和化學腐蝕釋放的鈦離子可能引起種植體周圍炎[10]。氧化鋯、氧化鋁是近年研究常用的生物陶瓷材料，兼具良好的生物相容性、美學外觀、可生物降解等優點，具有替代純鈦口腔材料的潛力，但也存在不足，氧化鋯材料缺乏生物活性，氧化鋁材料脆性大、易折斷等[11]。

純鈦金屬材料機械性能較好，而陶瓷為脆性材料，機械強度小，抗折性能是影響種植體留存率的重要因素，因此要求斷裂強度要高于最大咬合力。郭亞娟等[12]測試純鈦基臺、氧化鋁基臺及氧化鋯基臺，認為這些種植基臺都能承受施加于前牙的生理咬合力，純鈦基臺抗折性能最好，人工老化的氧化鋯基臺斷裂強度（737 N）遠高于氧化鋁基臺（280 N），而疲勞極限測試中氧化鋁基臺優于氧化鋯基臺。本研究中純鈦組和氧化鋯組均未發生種植體松動、脫落，無基臺或種植體折斷、折裂及修復體崩瓷等機械并發癥，種植體存留率100.0%，而氧化鋁組出現1 例基臺斷裂，留存率96.0%，符合上述研究。

本研究顯示，修復術后12 月，3 組PD、SBI、PFI 均無顯著性差異，氧化鋯組的PLI 顯著低于純鈦組和氧化鋁組。PD、SBI、PFI 可反應種植體周圍軟組織健康狀況，提示采用3 種基臺材料種植修復均能維持軟組織相對健康狀況；氧化鋯基臺的菌斑清除能力相對較強，考慮與氧化鋯對厭氧菌具有一定抑制作用有關[13]。植體周圍邊緣骨吸收是影響修復效果和遠期穩定性的重要因素，本研究中，3 組植體邊緣骨吸收量比較，氧化鋯組和氧化鋁組的骨吸收量均顯著低于純鈦組，考慮為基臺材料的不同應力在種植體骨界面的分布影響骨吸收[14]。

本研究顯示，修復術后12 月，3 組的WES 均無顯著性差異（P＞0.05），PES 存在顯著性差異，氧化鋯組＞氧化鋁組＞純鈦組（P＜0.05）。根據評分標準，3 組患者種植修復術后種植體周圍區域軟組織及牙體均達到較為滿意的美學效果，而氧化鋯組種植體周圍區域軟組織的美學效果更佳，與Vazouras 等[15]的研究相似。此外，與種植修復術前相比，3 組患者修復術后12 月的OHIP-14 均顯著降低，組間比較均無顯著差異。提示采用3 種材料的基臺種植修復后，患者各項功能（社交障礙及殘障、心理障礙、生理障礙、生理不適、生理性疼痛及口腔功能等方面）改善，效果相當，3 組患者的整體滿意度均較高。

綜上所述，對于前牙缺損的治療，采用3 種材料基臺的種植修復術短期留存率以及臨床生物學效果相當，與純鈦基臺相比，采用氧化鋯和氧化鋁基臺種植修復邊緣骨吸收相對減少，氧化鋯基臺的美學效果最好，患者更滿意。