兒科門診護理服務質量評價指標體系的構建及應用

張小晴 高兵 李芬 胡小玨

1湖南省兒童醫院病友服務中心，長沙 410007；2湖南省兒童醫院放射科，長沙 410007

門診是醫院服務的開端，而兒科門診就診者年齡小且自理能力、治療依從性差，加之患兒家屬焦慮情緒嚴重，極易誘發護患糾紛，對護理服務提出了較高要求〔1-2〕。高璇等〔3〕研究顯示，護理服務是患兒家長滿意度的影響因素，證實了護理服務對患者就診滿意度與體驗感有直接影響。護理服務質量評價是兒科門診護理管理的重點內容之一，能為臨床護理質量改進提供參考〔4〕，但現有文獻對兒科門診護理的研究傾向于護理流程優化，而缺乏對護理質量改進策略的研究，鮮有文獻構建科學性、可靠性較強的兒科門診護理服務質量評價指標體系〔5〕。本研究通過文獻檢索搜集兒科門診護理服務質量評價相關證據，遴選專家組建函詢專家組，經過德爾菲法專家函詢對護理證據進行篩選、修訂，根據“結構-過程-結果”三維質量評價模式構建指標體系，并于2021年12月起在兒科門診護理管理中應用該體系，探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2021年12月起，在兒科門診護理管理中應用新構建的指標體系，此前均采取常規護理管理模式，從2021年9～11月、2021年12月至2022年2月收治的患兒中各選51例為研究對象，分別設為對照組、觀察組。納入標準：①年齡<14歲；②罹患兒童常見疾??；③有親屬陪同就診；④患兒完成了兒科門診就診全流程；⑤患兒家屬對研究知情，自愿參與。排除標準：①患兒家屬有溝通障礙；②未配合完成護理滿意度調查；③預檢分診期間因故中途退出；④患兒就診資料缺失。

1.2 方法

對照組應用常規護理管理模式，包括：①護理服務質量評價。根據現行兒科門診護理服務制度與規范對兒科門診護理服務質量進行評價，每周1次，觀察記錄發現的門診護理服務問題，收集患兒家屬反饋意見或建議，并在月度工作會議上總結本月兒科門診護理服務問題。②護理服務質量改進。護理管理人員回顧分析既往兒科門診護理服務狀況，通過對護患糾紛、護理不良事件發生原因的分析，明確兒科門診護理服務問題所在，據此確定護理服務質量改進要點。同時，結合護理服務質量評價結果，經護理管理小組討論確定護理改進方案，據此明確兒科門診護理服務要求，并督促護士按要求開展護理服務，及時評估改進效果，每月1次〔6-7〕。觀察組在常規護理模式上應用兒科門診護理服務質量評價指標體系，指標體系構建與應用具體如下。

1.2.1構建兒科門診護理服務質量評價指標體系

1.2.1.1遴選評價指標 ①文獻檢索。研究人員在中英文數據庫內檢索與研究主題相關的文獻，文獻檢索中文數據庫有中國生物醫學文獻、中國指南網、中國知網、萬方數據庫、中國期刊網等，英文數據庫有Web of Science、PubMed、SCI-hub、Science、Proquest等；中文檢索關鍵詞(兒科門診/門診/兒童醫院門診)和(護理/護理服務/護理管理/護理質量)和(評價指標/評價指標體系/敏感指標/敏感指標體系)，英文檢索關鍵詞(Pediatric Outpatient Clinic/Outpatient Clinic/Children's Hospital Outpatient Clinic)and (Nursing/Nursing Service/Nursing Management/Nursing Quality)and (Evaluation Index/Evaluation Index System/Sensitive Index/Sensitive Index System)；文獻檢索時間限制：2017年1月至2021年6月共檢索得到中英文文獻24篇。②文獻篩選。根據文獻納入、剔除標準對檢索所得文獻進行篩選，2名研究人員先獨立評價、篩選文獻，結束后比較兩人評價、篩選結果，如一致，則作為最終結果，如有差異，則由第三人重新評價、篩選，確定最終結果。文獻納入標準：與研究主題相關；以兒科門診護理/護理管理為研究內容；采用中英文作為文獻語言；文獻支持在線閱讀或全文下載；文獻結論明確。剔除標準：重復或相似文獻；會議類、科技報告類、專利類文獻；文獻結論錯誤或缺乏證據支持；文獻質量評價為C級。經篩選研究最終納入文獻共20篇。③指標提取。采用描述性分析法提取文獻資料、護理服務質量評價指標，研究人員2人1組，獨立閱讀文獻全文，將文獻相關資料填入“文獻資料采集量表”中，包括主題、作者、發表時間、發表期刊、護理指標等，每篇文獻閱讀時間為20～30 min；提取完成后，比較兩人提取文獻資料的一致性，選出有差異的文獻資料，由第3名研究人員再次閱讀文獻、提取資料,將其作為最終結果。文獻指標提取完成后,按“結構-過程-結果”三維質量評價模式對指標進行整理,進而得到兒科門診護理服務質量評價指標體系初稿。

1.2.1.2遴選函詢專家 ①遴選標準：門診護理、護理管理、醫院管理相關領域工作；工作年限超過12年；副高級及以上職稱級別；本科及以上學歷；工作于三級甲等綜合醫院；既往有專家函詢經歷；對研究內容感興趣，參與函詢全過程。②專家情況：研究遴選得到函詢專家共15名，工作年限(14.30±2.57)年；職稱級別：副高級12名，正高級3名；學歷狀況：本科10名，碩士及以上5名；工作領域：門診管理12名，醫院管理3名；既往函詢經歷：1次9名，>1次6名。

1.2.1.3編制函詢問卷 研究編制的專家函詢問卷包括卷首語、指標重要性評價、專家情況調查3部分，各部分內容具體如下：①卷首語。卷首語介紹了研究背景、研究目的及研究方法，詳細說明了問卷結構、各部分填寫要點及注意事項，并對專家配合調查表示感謝。②指標重要性評價。該部分為問卷的主體部分，包含了兒科門診護理服務質量評價指標體系初稿中的所有指標，每個指標下對應有“非常不重要”“不重要”“有點重要”“重要”“非常重要”5個評價選項，對應分值為1分、2分、3分、4分、5分，每個指標下還設置有“專家意見或修訂說明”，以便專家就指標修訂給出說明或提出建議。③專家情況調查。專家情況調查包含一般情況、函詢內容熟悉程度、函詢內容判斷依據3方面；一般情況有專家工作年限、職稱級別、學歷、工作領域、既往函詢經歷；函詢內容熟悉程度將專家對函詢內容的熟悉狀況分為非常不熟悉、有點熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉5級，專家根據實際情況選擇；函詢內容判斷依據有4個，分別為理論分析、臨床經驗、直觀感覺、國內外文獻參考，每條依據對判斷的影響分為大、中、小3級，根據4個判斷依據賦值之和計算判斷依據程度〔8-9〕。

1.2.1.4開展專家函詢 ①函詢方式：經與函詢專家商議、研究小組討論，考慮研究便利性，確定以“電子郵件”為研究函詢方式；正式函詢前收集專家郵箱，申請函詢專用郵箱，并添加專家郵箱號，建立群組。②函詢周期：參考同類研究，通過與專家交流，最終確定每輪函詢周期為2 w。③函詢過程：研究人員通過群組向各專家郵箱發送首輪函詢問卷，并通過微信提醒專家接收郵件，再次強調郵件返回時間，間隔2 w后，統計收到的返回問卷，經核查確定未返回專家，并提醒當天返回；結合指標重要性評分、變異系數及專家意見對問卷第2部分指標進行篩選，剔除“重要性評分<3.5分、變異系數>0.25”的指標，結合專家意見對其他指標進行修改，而后對指標進行整理，重新編制問卷第二部分內容，得到下一輪函詢問卷，并按上述相同步驟開展函詢，直至專家意見一致〔10-11〕。

1.2.2應用兒科門診護理服務質量評價指標體系 ①應用前規范培訓：正式應用兒科門診護理服務質量評價指標體系前，科室護士長對科室護理管理人員進行統一規范培訓，引導護理管理人員學習“兒科門診護理服務質量評價指標體系”，明確各指標對應門診護理服務項目，結合重要性評分說明各指標意義，而后演示指標體系應用方法，如根據指標體系評價護理服務質量、根據指標體系設計護理改進方案等，規范護理管理人員操作，培訓時長4課時，指標體系學習、操作演示練習各2課時。②根據指標體系評價兒科門診護理服務質量：研究將“兒科門診護理服務質量評價指標體系”改編為“兒科門診護理服務質量評價量表”，設置有兒科門診護理項目(二級指標)、護理操作要求(三級指標)、護理評價、補充欄，護理評價有3個選項，分別為“Y”“N”“0”，對應“按要求完成護理操作”“未完成護理操作”“完成護理操作但不符合要求”。護理管理人員根據量表評價兒科門診護理服務質量，根據護士在各護理項目中表現勾選相關選項，在補充欄記錄“評價依據”；評價結束后，向護士公示護理評價結果，由其核查評價是否屬實，并簽字確認；護理管理人員結合評價結果，明確相關護理項目的改進目標、改進策略，督促護士據此優化護理服務，每周評價2次。③根據指標體系規范兒科門診護理管理制度與流程。護理管理人員根據“兒科門診護理服務質量評價指標體系”評價兒科門診護理管理現狀，明確兒科門診護理管理制度與流程上的不足、評估護士崗位職責規定是否明確、分析護理管理內容是否全面,以實現對兒科門診護理管理模式的全面優化,持續完善護理管理制度與流程,細化護理崗位職責,明確護理管理內容及重點,為兒科門診護理管理指明方向, 每月1次。

1.3 觀察指標

(1)護理服務質量。研究采用自制的兒科門診護理服務質量評價量表實施評價，量表有5個維度，分別為預檢分診、護理宣教、?？谱o理、護理安全、人文關懷，共20個條目，維度條目分別為4個、3個、7個、3個、3個，條目評價均采取5級評分法，有“非常差至非常好”5個級別，分值范圍1～5分，總分100分，評分大小與護理服務質量好壞一致；量表Cronbach α系數為0.873。(2)護理滿意度。研究根據劉美華等〔12〕研究構建的“兒科門診服務滿意度評價指標體系”對患兒家屬護理滿意度進行評價，有掛號體驗、醫生溝通、護士溝通、環境與標識、醫務人員回應、隱私保護、總體評價7個維度，共有16個條目，條目評價采取5級評分法，有非常不滿意、不滿意、滿意、很滿意、非常滿意5個級別，分值為1～5分，采取條目均值評價患兒家屬護理滿意度，<2分為不滿意，2～4分為滿意，>4分為很滿意，統計條目均值≥2分的患者例數，計算護理滿意度，護理滿意度為條目均值≥2分的患者例數/患者總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1專家積極性與權威度系數 ①專家積極性系數：采用問卷回收率衡量函詢專家積極性，研究第1、2輪發放問卷分別為16份、15份，回收有效問卷分別為15份、15份，問卷回收率分別為93.75%、100.00%，2輪函詢專家積極性系數分別為0.938、1.000。②專家權威度系數：專家權威度系數決定因素有熟悉程度系數、判斷依據系數，專家權威度系數=(熟悉程度系數+判斷依據系數)/2〔13-14〕，本研究第1、2輪函詢專家熟悉程度系數分別為0.874、0.920，專家判斷依據系數分別為0.860、0.884，計算得到第1、2輪專家權威度系數分別為0.867、0.902。

2.1.2專家意見協調度 專家意見協調度由指標變異系數、專家意見肯德爾和諧系數兩指標表示，本研究第1、2輪函詢意見協調度肯德爾和諧系數分別為0.320(χ2=68.492,P<0.001)、0.337(χ2=84.085,P<0.001)。

2.1.3兒科門診護理服務質量評價指標體系 綜合兩輪函詢指標重要性評分、專家意見，對指標進行篩選、修訂，最終形成的兒科門診護理服務質量評價指標體系包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標43個，指標重要性評分及變異系數見表1。

表1 兒科門診護理服務質量評價指標體系各指標評分及變異系數(分，

2.2 指標體系應用結果

2.2.1兩組護理服務質量比較 觀察組護理服務質量各維度評分均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理服務質量比較(分，

2.2.2兩組護理滿意度比較 觀察組患兒家屬護理服務滿意度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(n)

3 討論

3.1 兒科門診護理服務質量評價指標體系有科學性與可靠性

研究根據德爾菲法構建兒科門診護理服務質量評價指標體系，該方法具有匿名性、信息反饋性及統計推斷性特征，通過電子郵件函詢能保證專家獨立評價，確保函詢結果可靠。研究兩輪函詢問卷回收率分別為93.75%、100.00%，而一般認為問卷回收率超過70.00%，則提示函詢對象表現積極，表明本研究專家能積極配合函詢。本研究中兩輪函詢專家權威度系數分別為0.867、0.902，權威度系數反映了專家對函詢內容的熟悉程度、判斷依據的科學性，權威度系數越大則說明專家對函詢內容越熟悉，所采取的判斷依據越科學；當前廣泛認為專家權威程度系數>0.700，則專家權威程度較高，提示本研究函詢專家權威度高，函詢結果可靠〔15〕。研究采用肯德爾和諧系數評價函詢意見協調程度，研究第1、2輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.320、0.337，提示函詢專家分歧小，意見統一，研究結論有代表性，結果可靠。

3.2 指標體系應用可改進兒科門診護理服務質量

指標體系應用結果顯示，觀察組護理服務質量各維度評分均大于對照組，差異有統計學意義。本研究構建的兒科門診護理服務質量評價指標體系分為結構、過程、結果三維度，結構指標從制度、流程、職責、護理隊伍、環境設備方面提出了要求，過程指標則覆蓋了兒科門診護理全流程，明確了各環節操作要求，為各護理環節提供了依據，結果指標從護理質量、護理滿意度兩方面評價護理服務。研究根據指標體系評價兒科門診護理服務質量，能明確兒科門診?？谱o理、人文關懷護理等多方面表現，確定兒科門診護理中存在的問題，為臨床護理服務優化、護理質量改進提供依據。研究根據指標體系規范兒科門診護理管理制度與流程，采用指標體系評價兒科門診護理管理現狀，明確護理管理制度、護理流程中存在的問題，明確護士崗位勝任狀況，有助于優化兒科門診護理管理模式、護理流程，提高兒科門診預檢分診效率，確保護士按要求切實執行?？谱o理、護理宣教、護理安全、人文關懷，從而提高護理服務質量。

3.3 指標體系應用有助于提升患兒家屬護理滿意度

指標體系應用結果顯示,觀察組患兒家屬護理服務滿意度大于對照組,差異有統計學意義。本研究根據兒科門診護理服務質量評價指標體系對兒科門診護士進行規范化培訓,據此對兒科門診護理制度與流程進行改進,可從護理隊伍、護理管理兩個角度改進護理質量,使患兒家屬對門診護理服務的專業性和全面性有深切認知,有助于提升患兒家屬護理滿意度。王艷艷等〔16〕基于德爾菲法、層次分析法構建兒科門診護理質量評價指標體系,并在兒科門診護理管理中加以應用,結果顯示,指標體系對護理質量改進有促進作用,證實了本研究結論;但本研究構建的指標體系重點突出,如護理安全、人文關懷護理等,更有利于指標體系在門診護理管理中的應用。

綜上所述，本研究構建的兒科門診護理服務質量評價指標體系結構完整、內容全面，具有較強科學性，其在兒科門診護理管理中的應用，能為護理管理提供依據，有助于改進護理服務質量，提升患兒家屬護理滿意度。

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