曲線型仰臥體位管理聯合多模式疼痛干預對骨科術后患者壓力性損傷發生率及舒適度的影響

余倩 汪曉攀 周芳

湖北省中西醫結合醫院骨科一病區，武漢 430024

手術是骨科常用的治療方式,但是由于部分患者術后需要長期臥床休養,較易導致皮膚缺血缺氧發生壓力性損傷(簡稱為壓瘡)〔1〕,產生疼痛感,嚴重可能引發局部感染甚至組織壞死,嚴重影響患者術后恢復進程。骨科術后其創口、患處會存在明顯疼痛感,對于患者心理情緒、舒適度、恢復進程均造成一定影響,隨著無痛治療觀念的迅速發展,對患者術后疼痛管理也提出更高的要求〔2〕。而臨床上雖可通過曲線型仰臥體位管理幫助患者預防壓瘡,且可取得較好的干預效果,但是此種干預模式對于患者疼痛狀況的改善效果較為有限,而近年來提出通過多種鎮痛方式、鎮痛藥物結合的方式達到止痛效果的多模式疼痛干預模式則為醫護人員的提高術后干預效果提供新的思路和選擇?；诖?本次研究曲線型仰臥體位管理聯合多模式疼痛干預對骨科術后患者壓瘡發生率及舒適度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年2月至2019年3月于湖北省中西醫結合醫院實施骨科手術63例患者納入對照組；隨機選取2019年4月至2020年6月于該院實施骨科手術63例患者納入觀察組。納入標準：①經影像學等相關檢查后，符合相應疾病骨科手術要求者；②預計臥床時間>7 d者；③具有基本溝通能力者；④知情且同意者。排除標準：①伴有其他部位骨折或陳舊性骨折者；②伴有免疫、凝血功能障礙者；③合并有心、肺等重要器官功能障礙者；④合并有精神或心理疾病者；⑤術前患有皮膚病、糖尿病者；⑥術前存在壓瘡或有壓瘡史者；⑦骨折合并截癱者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組予以抗感染、飲食指導等常規干預方式。觀察組在對照組的基礎上加用曲線型仰臥體位管理聯合多模式疼痛干預。(1)曲線形仰臥體位管理方案：①術前與患者主刀醫師、主治醫師等相關人員進行溝通，確認患者手術部位、方式、麻醉方式、注意事項；②術前要求患者平躺于壓力感應墊之上；根據壓力調整患者姿勢，要求患者主要部位壓強較小且身體與創面較為貼合，達到最佳狀態后詢問患者是否舒適；若有不適則根據患者提出不適處進行相應調整，若無不適則記錄當前背板、床頭等處角度、位置；③患者術后提前按照術前最佳狀態設置患者床頭等角度，并消除床單褶皺，待患者手術結束后安放于床上；④觀察患者有無皮膚破損等狀況，詢問是否仍有不適，并保持動作輕柔，對患者體位進行微調，保持患者最佳舒適程度，12 h/次；⑤若患者能夠側身，則要求患者1～2 h進行一次側翻，并保持5～10 min，若患者無法主動側翻則由醫護人員或家屬幫助患者進行側翻，并保持5～10 min；若患者禁止側翻則對患者皮膚狀況的觀察時間調整為6～8 h/次，且對患者主要部位皮膚進行擦拭，保持潔凈程度；⑥術后2～3 d時，進行直線型仰臥和曲線形仰臥交替進行，并對患者進行壓瘡風險評估，若風險較高則增加患者體位改變頻率為6～8 h/次,若患者風險較低,則保持體位調整頻率為12 h/次;⑦要求患者在住院過程中保持與醫護人員的交流,若有瘙癢等不良反應及時向醫護人員并行,并進行相應的體位調整。(2)多模式疼痛干預方案:①由2名主治醫師4名護士組成疼痛干預小組,首先進行組內疼痛相關干預方式培訓,并在術前對患者疼痛狀況進行調查并記錄,同時根據患者手術計劃等相關信息進行預估患者疼痛狀況并提前準備止痛措施;②術前對患者進行心理輔導,告知患者術后可能產生疼痛、緩解方式等相關內容;并告知患者視覺模擬疼痛評分表(VAS量表)相關內容,要求患者理解并能夠使用。要求患者口服塞來昔布0.2 g/d,手術節后前注射嗎啡、腎上腺素等鎮痛藥混合液;③術后1 d時,對患者對自身疼痛狀況以VAS量表為依據進行評分并結合術前預估狀況;若患者VAS評分>6分、符合疼痛預估計劃且影響休息及恢復則適量予以鎮痛藥,并記錄鎮痛藥用量;若患者VAS評分≤6分、不符合疼痛預估計劃則予以其他鎮痛干預措施,12 h/次;④對患者進行二次疼痛知識宣教,告知患者術后疼痛的普遍性及不可避免性,使用鎮痛藥物的效果及可能產生危害,疼痛產生應如何克服等相關內容,再次講解VAS量表的內容及使用方式,強調評分時應具有嚴謹性,2次/d;⑤聯合疼痛科醫師進行會診,對患者疼痛狀況、鎮痛藥使用狀況、手術狀況等相關內容與疼痛預估狀況進行比較,并結合患者實際狀況由疼痛科醫師提出相應指導意見,并以此為依據進行相關的鎮痛計劃修改,2次/d;⑥術后2 d時,宣講VAS量表知識后,強調評分真實性及藥物過量使用危害性后,要求患者再次進行評分,根據患者前三次VAS評分予以患者相應鎮痛措施;若患者評分≤3分,則要求患者通過音樂、與家屬聊天、看視頻等方式分散注意力進行鎮痛;若患者評分>3分且≤6分,則要求口服適量鎮痛類藥物后進行聽音樂等方式分散注意力進行鎮痛;若患者評分>6分,則強調用藥危害性及評分需保持真實性后,予以患者鎮痛類藥物進行鎮痛,并與給藥后20 min、40 min、1 h時要求患者再次進行疼痛狀況評定,并記錄相應給藥劑量;⑦對患者預估疼痛狀況與實際鎮痛狀況、用藥狀況進行分析后,對患者疼痛狀況、用藥狀況、用藥量最大值進行規劃,并嚴格依次執行,3 d/次;⑧可要求患者掃描二維碼關注疼痛管理公眾號,并定期發表疼痛原理、鎮痛方式、疼痛評估方式及注意事項等相關資料,并支持患者主動學習,詢問患者難以理解處,并進行相應講解;⑨予以患者心理輔導,幫助患者疏導情緒,并強調疼痛的必然性和可控制性,幫助患者減少負性情緒。兩組患者干預均持續7 d。

1.3 評估方法

1.3.1疼痛狀況評估 干預前及干預7 d后：①依據休斯頓疼痛情況調查表(HPOI表)〔3〕對患者疼痛狀況進行評估，該量表從患者疼痛狀況及控制疼痛滿意度兩個方面進行評估。其中患者疼痛控制狀況涵蓋患者疼痛經歷、狀況、對日常生活的影響程度等方面進行評分，共33個項目，根據患者狀況分別記作 0～40分，分數越高，患者疼痛控制狀況越好；控制疼痛滿意度則自疼痛教育、疼痛減輕方法等方面進行評估，總分共計0～130分，分數越高，患者滿意度越低。②依據VAS量表〔4〕：要求患者根據自身疼痛狀況在疼痛卡尺上選擇分數，共計為0～10分，分數越高，患者疼痛感越重。

1.3.2舒適狀況評估 干預前及干預7 d后：依據Kolcaba簡化舒適狀況量表(Kolcaba量表)〔5〕對患者舒適狀況進行評估，該量表從環境舒適度、心理舒適度。生理舒適度、社會文化舒適度4個維度對患者進行評估，每個維度分別記作0～100分，患者分數越高，舒適度越高。

1.3.3壓瘡評估 符合《南京軍區南京總醫院評估壓瘡發生危險實踐指南》〔6〕中相關診斷標準則記作壓瘡。壓瘡嚴重程度分級〔7〕:無:無壓瘡發生;1級皮膚完整,存在非蒼白性發紅;2級:部分表皮受損,可形成淺表潰瘍,無結痂;3級:全層皮膚缺失,肌肉骨骼未暴露,可有結痂、皮下隧道;4級:全層皮膚組織缺失,且伴肌肉、骨骼暴露,常有結痂、皮下隧道。

1.4 觀察指標

記錄干預前及干預7 d后，兩組患者疼痛狀況(HPOI表、VAS量表)評分、舒適狀況(Kolcaba量表)評分；記錄干預7 d內，兩組患者壓瘡狀況(壓瘡發生率、壓瘡面積)、不良反應(肌肉酸痛、胸腹部不適、煩躁、失眠)狀況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者疼痛狀況比較

干預7 d后較干預前，兩組患者疼痛控制狀況評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者疼痛控制滿意度評分、VAS評分均有下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛狀況比較(分，

2.2 兩組患者舒適狀況比較

干預7 d后較干預前，兩組患者環境舒適度、心理舒適度、生理舒適度、社會文化舒適度評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Kolcaba量表評分比較(分，

2.3 兩組患者壓瘡狀況比較

干預7 d內，觀察組壓瘡發生率低于對照組(χ2=4.203，P=0.040)；觀察組壓瘡嚴重程度低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者壓瘡嚴重程度比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者不良反應比較

干預7 d內，觀察組不良反應總發生率低于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應比較〔n(%)〕

3 討論

骨科手術患者術后疼痛通常持續時間長、且疼痛感明顯，而常規術后疼痛護理干預通常以患者提出止痛需求后，護理人員給予適當藥物進行止痛，缺乏對于其心理、應激反應等多方面干預，而止痛藥物用量有限，導致術后長時間止痛效果欠佳，因此需研究多方面綜合干預骨科手術患者，緩解其術后疼痛，降低不良事件發生風險〔8〕。

本次研究發現，觀察組疼痛狀況較對照組更為理想，與徐春艷等〔9〕研究結論類似。多模式疼痛干預通過三個方面幫助患者改善疼痛狀況。其一，幫助患者建立疼痛知識相關體系，使患者充分認識疼痛相關知識，既避免患者因對疼痛認識不足，延誤緩解疼痛時機，造成疼痛加劇或引起其他不良反應，又提高患者疼痛觀察及解決能力，使患者有能力以適當疼痛范圍內自行緩解、控制疼痛。其二，幫助患者構建清晰的疼痛評分標準。由于疼痛評分受主觀性影響，因此幫助患者明確VAS評分標準，有利于患者準確、快速的表達自身疼痛狀況，提高醫護人員予以相應鎮痛措施的效率，還可降低患者因夸大疼痛程度，造成藥物錯用、濫用等事故發生的風險。其三，干預模式中多種藥物的聯合使用，自患者術前予以止痛藥物，術后根據患者疼痛狀況分級、個人狀況等信息，予以不同的藥物組合，通過不同鎮痛機制的結合〔10〕，直接作用患者引起疼痛病理部位，提高止痛效果。同時，疼痛干預小組對疼痛相關知識的不斷學習，不僅加強醫護人員在疼痛管理中的作用，還有利于醫護人員以豐富的知識儲備予以患者準確、機體影響較小的一種甚至多種鎮痛方式，并在健康宣講中幫助進一步增加對疼痛相關知識體系的建立。提高疼痛滿意度評分。另外，由于患者體位的不斷改變同樣可幫助患者保持最舒適的體位，降低疼痛感，因此本次研究中觀察組疼痛狀況優于對照組。另外，本次研究還發現，觀察組舒適狀況優于對照組，猜測與疼痛狀況的改善有關?；颊咛弁礌顩r得到明顯的控制，有利于患者改善生理舒適度，同時，由于曲線型仰臥體位對患者體位的改變，要求患者始終保持最佳的舒適體位，進一步提高患者的生理舒適感。徐建寧等〔11〕也在報道中表示，疼痛可視為一種情感體驗，會直接影響患者的心理健康狀況。而觀察組患者由于疼痛狀況的改善，不僅可減少因疼痛本身引起的負性情緒〔12〕，提高心理舒適度，亦會改善因劇烈疼痛造成的睡眠質量較低，緩解焦慮等負性情緒，避免長期疼痛造成患者神經系統疾病、人格扭曲等不良事件發生，有效影響患者心理舒適感。另外，受患者疼痛狀況的改善，及心理舒適度的提高，患者保持積極樂觀的心理狀況，有利于患者與親朋、醫護人員進行平靜的交流，避免因疼痛拒絕或減少與他人交流的狀況發生，也有利于患者保持平靜的狀態進行閱讀等行為，提高患者社會文化舒適程度。受益于醫護人員疼痛及專業知識的不斷豐富，開始通過對病房及科室環境的布置，幫助患者提高舒適度，與本次研究結論類似。

本次研究還針對干預模式與壓瘡發生率展開比較,發現觀察組壓瘡發生率及壓瘡嚴重程度均低于對照組,與吳少芳〔13〕研究結論類似。壓瘡是于骶尾骨、坐骨結節等部位長期受壓力影響造成的,而曲線型仰臥體位管理則可通過對患者壓力的分析,對患者體位進行調整,有利于壓力的平均分布,避免壓力集中導致血流循環障礙、皮膚壓力過大,形成壓瘡的風險〔14〕。另外,由于患者定時進行主動或被動的翻身,同樣可避免患者長期保持同樣的姿勢,增加部分皮膚、骨關節的壓力,進一步降低壓瘡發生的風險。同時,本次研究還發現觀察組患者不良反應低于對照組,猜測與患者疼痛狀況的改善有關?；颊哂捎谔弁礌顩r的改善,不僅可直接緩解因持續疼痛引起的焦慮、煩躁情緒;還有利于患者保持良好的心態睡眠,并避免因疼痛導致無法入睡或被疼痛影響睡眠質量〔15〕。而患者在不斷地調節體位,則有利于避免患者長時間保持同樣的姿勢,降低肌肉的壓力,與本次研究結論類似。

綜上所述，曲線型仰臥體位管理聯合多模式疼痛干預能夠降低骨科術后患者壓瘡發生率，提高舒適程度舒適度，改善疼痛狀況，具有臨床推廣價值。

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