基于老年綜合評估發現的特殊跌倒病例一例

周素艷,楊國強,高堃,李艷芳

(太原西山醫院:1老年病科,2神經外科,3神經內科,太原 030053)

1 臨床資料

患者男性,69歲,小學文化,社區義診時詢問到患者既往有頻繁跌倒史,予老年綜合評估,老年人跌倒風險評估量表(fall assessment scale for the elderly,FRASE):10分,提示跌倒高危;Morse跌倒量表:90分,提示跌倒高危。2022年7月21日因“反復跌倒2年”入院。既往30余年前曾行闌尾切除術;2年前患胃潰瘍及頸椎病;家庭自測血壓,偶有升高,波動在160～170/90～100mmHg(1mmHg=0.133kPa),未口服降壓藥物;否認糖尿病、冠心病病史。

查體:脈搏76次/min,血壓145/73mmHg,神志清楚、言語緩慢,雙側瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm。神經系統檢查:構音障礙,記憶力、計算力減退。行動遲緩,步態不穩、轉身困難。雙側鼻唇溝對稱,口角不歪,伸舌居中,飲水嗆咳。右側肌力5-級,雙側巴氏征陰性。輔助檢查:血細胞分析,白細胞8.4×109/L、血紅蛋白163g/L;電解質,鉀4.0mmol/L、鈉138mmol/L;血肌酐81μmol/L;血白蛋白40g/L、球蛋白18g/L、丙氨酸氨基轉移酶20U/L、天冬氨酸氨基轉移酶19U/L。頸椎CT示:C3～4、C5～6椎間盤突出(中央型),C5～6、C6～7椎間盤變性。腰椎CT示:L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤膨出,L5～S1椎間盤變性。

進一步行老年綜合評估。簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE):14分;Berg平衡量表:9分;改良Barthel指數:43分,為重度依賴;吞咽困難評估(洼田飲水試驗)4級;抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS):抑郁嚴重指數0.61,提示中-重度抑郁。

因不能解釋其跌倒,進行多學科會診:患者跌倒姿勢為反復向后跌倒,雙眼上下視不能,結合患者有穿衣、吃飯、翻身困難,起身需要借助外力或者抓握床檔,有飲水嗆咳,考慮“帕金森疊加綜合征(PSP)”?頭顱核磁(2022年7月25日):正中矢狀位T1加權成像(T1 weighted imaging,T1WI):中腦背蓋平坦,即為“蜂鳥征”(圖1A);軸位彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)以及T1WI:中腦表現為“米老鼠征”(圖1B,圖1C)。

圖1 患者頭顱核磁共振圖像Figure 1 Patient′s cerebral magnetic resonance imaging A: midsagittal view, T1WI humming bird sign; B: axial view, DWI Mickey mouse sign; C: axial view, T1WI Mickey mouse sign. The red arrows indicate humming bird sign (A) and Mickey mouse sign(B,C).

據臨床表現、查體及影像學檢查,最后診斷:進行性核上性麻痹,給予多巴絲肼治療,2022年10月28日完成隨訪,Berg平衡量表6分;改良Barthel指數評分25分,為重度依賴,自理能力進一步下降,提示藥物效果差。

2 討 論

老年綜合評估是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等,并據此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃,最大程度地提高老年人的生活質量[1]。

進行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)是一種常見的非典型帕金森綜合征[2]。因早期臨床表現變異性大,臨床表型多樣化,導致漏診及誤診率較高[3]。其特征性的表現為早期姿勢不穩導致反復跌倒、眼球運動障礙等,診斷主要依據臨床癥狀與核磁共振的典型表現。2017年國際運動障礙學會(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)發表更新的PSP診斷標準[4]。該診斷標準通過識別PSP的基本特征、核心特征及支持特征,將PSP診斷分為確診PSP、很可能PSP、可能PSP及提示PSP。MDS-PSP診斷標準的基本特征中必須包含標準為:(1)散發;(2)≥40歲首發PSP相關癥狀;(3)PSP相關癥狀逐漸進展。MDS-PSP核心臨床特征包括眼球運動障礙、姿勢不穩、運動不能和認知功能障礙[5]。目前,對臨床診斷的PSP除典型癥狀外,還需核磁共振特征性表現[6-8],具體如下。(1)以中腦萎縮為主的特征性征象:中腦被蓋上緣平坦即“蜂鳥征”。(2)核磁共振帕金森綜合征指數(magnetic resonance Parkinsonism index,MRPI)>13.55。MRPI=腦橋與中腦面積比值×小腦中腳/小腦上腳寬度比值。(3)中腦和腦橋長軸的垂直線比值<0.52或中腦長軸垂直線<9.35mm?！胺澍B征”診斷特異度高,但靈敏度略差;MRPI靈敏度和特異度均可。中腦與橋腦直徑比(midbrain diameter/pons diameter,Md/Pd)以0.52為劃界值時,診斷的靈敏度為100.0%,特異度為98.2%;中腦被蓋部直徑(midbrain tegmentum diameter,MTEG)以1.17cm為界值時,靈敏度為87.0%,特異度為85.7%[9]。另外,血及腦脊液中神經絲輕鏈有證據支持為PSP 的生物學標志物,血漿tau蛋白濃度與PSP的關系也在研究中[10,11]。張淼等[12]發現,PSP患者漢密爾頓抑郁量表異常,提示需關注PSP患者的神經精神問題。Meyer等[13]發現,PSP患者18F-脫氧葡萄糖PET顯像異常,提示18F-脫氧葡萄糖PET對PSP等的診斷均有較高的特異性。有研究從神經變性病腦組織標本發現P62抗體可作為神經變性病的輔助病理診斷[14],但是臨床研究尚少。

本例患者在社區義診進行老年綜合評估時發現為跌倒高危,進一步檢查確診為進行性核上性麻痹。據調查,≥65 歲的社區居民中每年約30%會發生跌倒,≥85歲者每年約50%會發生跌倒[15]。通過老年綜合評估,了解是否存在跌倒、癡呆等老年綜合征,進一步尋找引起老年綜合征的原因,可以更早、更好地管理老年患者。同時,老年綜合評估在高齡老年人疾病的管理中可以很好地評估獲益與風險[16]。