基于運氣理論辨治疑難眼病2則

莫雅婷，劉軍，楊薇，馮俊

運氣理論肇始于《黃帝內經》[1]，體現了中醫學天人合一的整體觀?！饵S帝內經·素問·至真要大論》[1]中對自然界是如何影響人體作了高度的概括：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火”。自然界的異常氣候是人體疾病的病因之一，關于運氣如何影響人體，《黃帝內經·素問·至真要大論》[1]載：“歲主臟害”，年歲的氣候異常與人體相應臟腑及體質偏向同氣相求，氣候變化的太過與不及均能導致相應臟腑出現異常，或引致個人易感疾病的發作。因此，在疾病發生發展的過程中，須考慮相關時間運氣因素盛衰變化以審察病機。據此，茲介紹臨床上應用運氣理論治療眼病療效較好的驗案2 則，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病案1

李某，男，57 歲，因“右眼視力突然下降14 d”于2020年4月20日就診于中國中醫科學院眼科醫院門診。14 d 前患者自覺右眼視力突然減退，眼前黑影飄動，就診于外院，行熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）檢查，結果示：右眼視網膜大量出血病灶，遮蔽視網膜，造影后期靜脈管壁呈彌漫性強熒光。診斷為“右眼視網膜中央靜脈阻塞；右眼黃斑水腫”，建議行右眼玻璃體腔注藥術?；颊呔芙^，為求中醫治療，遂來診。眼科檢查：矯正視力，右眼 0.12，左眼 0.1。眼壓，右眼11.5 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 12.8 mm Hg。雙眼前節無異常，雙瞳孔等大等圓，雙側瞳孔對光反射偏弱。眼底彩照示：右眼視網膜以視盤為中心遍布散在點片狀出血，沿靜脈分布（圖1A）；左眼黃斑區視網膜變薄，可透見下方脈絡膜。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑水腫（圖1B），左眼黃斑區視神經纖維層變薄。既往史：10年前左眼視網膜中央靜脈阻塞、高血壓病20 余年、痛風10 余年，偶發早搏4年余。否認糖尿病病史?？滔掳Y：右眼眼前黑影飄動，視物模糊，在強光環境下感到眼花。稍怕熱，納可，大便每2日一行。西醫診斷：（1）右眼視網膜中央靜脈阻塞；（2）右眼黃斑水腫；（3）左眼黃斑萎縮；（4）高血壓病II 級；（5）痛風。中醫診斷：暴盲（風熱上擾證）。治以祛風散熱，處方予運氣方正陽湯加味：桑白皮、鮮生姜、當歸、懷牛膝、木瓜、旋覆花、通草9 g、玄參15 g、清炒甘草6 g、白芍15 g、川芎3 g、白薇6 g、炒杜仲30 g。7劑，水煎服，早晚飯后分服。

圖1 患者李某治療前、后右眼影像學資料

圖2 顧氏三陰三陽開闔樞圖

二診（2020年4月28日）：患者訴右眼視物舒適，視力未覺明顯變化。大便每日一行。前胸及右肩不適2 d。前方加淫羊藿9 g、槐花9 g。14 劑，服法同前。配合針刺治療，前胸及右肩各1 針，針后1 min患者即感前胸右肩疼痛明顯緩解，留針30 min后前胸及右肩不適已無。

三診（2020年5月13日）：患者訴右眼視物較前清晰，前胸及右肩不適未再出現。眼底彩照示，右眼眼底出血大部分吸收。予初診方加赤芍15 g。14劑，水煎服，早晚飯后分服。

四診（2020年5月27日）：患者訴右眼視物較前明顯清晰，矯正視力 0.8，左眼矯正視力 0.1。眼底彩照示：右眼眼底出血基本吸收（圖1C）。OCT 示，右眼黃斑水腫基本消失，遺留中央橢圓體帶異常（圖1D）。予三診方加杏仁6 g，繼服14 劑，服法同前。

按語：本例患者從天象看，患者1962年壬寅年出生，木運太過，少陽相火司天，厥陰風木在泉，主氣為二之氣少陰君火，客氣為太陰濕土。右眼發病及就診時間為庚子年，金運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，主氣為二之氣少陰君火，客氣為厥陰風木。出生時木運太過易于動風，易克伐脾土，易反侮肺金，呈現木火刑金的特點。同時金氣易于來復，呈現肅殺剛勁的特點。司天與主氣均為火，呈現風火相煽的特點，人體易發生風動，火熱，脾虛。發病時間太商，燥性明顯，克伐肝木，司天與主氣均為少陰君火，客氣厥陰風木，人體易于出現燥熱，風動。從病象看，眼部位于諸陽之會的頭部，視力突然下降，風為陽邪，其性疏泄，易襲陽位，風性主動，故發病急速。病位在右眼，即風熱在上，右降不利；患者稍怕熱，大便2日一行，呈現體質燥熱的特點。結合全身辨證，確定病機為血熱出血，結合運氣理論及發病特點，具體為風熱迫血妄行。三因司天方中的子午年正陽湯及庚年牛膝木瓜湯可恢復人體氣機右降，祛風散熱。方中白薇和寒熱；玄參入少陰腎及心經，滋陰清熱；桑白皮祛風散熱，合旋覆花下氣；懷牛膝性向下，引血下行；白芍酸收益金氣，益厥陰之陰，制肺金之橫；杜仲養風木；木瓜舒筋；川芎祛風行氣活血，合當歸和血，養血止血，補少陰之陰；小通草為作者治黃斑水腫常用藥，可利水滲濕。全方治療思路既制金，使一身氣機的圓運動恢復，又滋陰清熱，養血祛風，務求治病求本。針刺治療按顧植山教授三陰三陽開闔樞針法，根據河圖洛書理論，按照“戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足，五居其中”[2]，將三陰三陽開闔樞圖與人體一身部位對應（圖 2），前胸屬于人體上部，對應少陽位，右肩對應太陰，故予前胸及右肩各1 針，效果顯著。

1.2 病案2

王某，男性，49 歲，主因“雙眼復視3 個月”于2019年4月8日就診于中國中醫科學院眼科醫院?；颊? 個月前無明顯誘因突發行走不利，午睡后不能站起，雙眼球震顫，復視等癥狀當時立即就診于當地醫院，診斷為“小腦梗死”，予溶栓、抗凝血、營養神經等治療，后好轉出院，現遺留雙眼球不規律震顫，為求系統診治，遂來診。眼科檢查：散瞳驗光，右眼 -10.75 DS/-1.25 DC×19→0.3，左眼-10.75 DS/-0.25 DC×1→0.5；眼壓：右眼 14.0 mm Hg，左眼：16.1 mm Hg。雙眼球不自主震顫樣運動，方向無規則，無節律性。雙眼外轉稍受限，其余各方位轉動到位。同視機檢查：左眼注視，眼球向右下方運動垂直角度最大，為6°（圖3A）。既往高度近視20 余年，無高血壓病、糖尿病史?？滔掳Y：雙眼視物不清，復視，可獨立行走，但行走稍晃動，右側臉面無知覺。左側肢體畏寒、感覺減退，不喜飲水，飲水嗆咳，納眠可，大便每3～5日一行，質稀，伸舌左偏，舌暗，苔少，脈弦細。西醫診斷：（1）眼肌麻痹；（2）眼震樣運動；（3）雙眼高度近視；（4）腦梗塞。中醫診斷：轆轤轉睛（脾胃虧虛，風中于絡證）。處方予運氣方麥門冬湯合白術厚樸湯：麥冬30 g、白芷10 g、法半夏10 g、淡竹葉10 g、煅鐘乳石先煎10 g、桑白皮10 g、炙紫菀10 g、北沙參15 g、大棗2個、炙甘草6 g、白術10 g、厚樸6 g、青皮6 g、肉桂后下3 g、廣藿香后下6 g、炮姜炭6 g。14劑，水煎服，早晚飯后分服。

圖3 患者王某治療前后同視機檢查圖像

二診（2019年1月21日）：患者自述眼球震顫消失。頭暈，復視好轉，伸舌左偏，右側頭沉，走路左偏，右面部麻木、左側肢體畏寒、感覺減退無明顯好轉，大便每日一行，質稀。處方予侯氏黑散加減：白菊花20 g、白術10 g、細辛4 g、茯苓10 g、桔梗6 g、生牡蠣先煎30 g、防風10 g、黨參10 g、黃芩6 g、當歸10 g、干姜6 g、桂枝10 g。14劑，服法同前。

三診（2019年2月6日）：患者自覺雙眼復視好轉，仍頭暈，頭沉，右面部感覺較前靈敏，左側面部烘熱感，左側肢體畏寒、感覺減退，活動后汗出較前減少，活動后易頭暈，性情較前柔順。伸舌左偏，舌嫩，稍胖大，苔薄白。同視機檢查對比初診顯示眼球各方位運動垂直角度變?。▓D3B）。處方予補陽還五湯合白術厚樸湯：赤芍15 g、川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花、法半夏、黨參各10 g、白術15 g、厚樸6 g、青皮6 g、炙甘草6 g、肉桂后下3 g、木香6 g、炮姜炭6 g、生黃芪60 g。14劑，服法同前。

四診（2019年2月20日）：患者覺雙眼仍復視，自覺右半身發熱，出汗多，左半身出汗快，右半身出汗慢，頭昏沉，氣短，大便質稀，臉面部痛覺感受可。舌淡紅，水滑，苔少。右脈寸弦大，關弦，左寸弦細，關沉弦細，右脈較左脈弦大。處方依首診方，14 劑，服法同前。

五診（2019年3月7日）：患者右眼復視好轉，視遠困難，頭沉重，頭往右偏，頭暈，走路左偏，左手溫覺減退。左臂自覺烘熱，伸舌左偏。查體：面部兩側痛覺一致，手臂兩側痛覺一致，左側肢體感覺稍好轉。大便成形，每日1次，左腳漂浮感，舌稍胖大，淡紅，無苔，脈沉弦。散瞳配鏡：右眼 -11.00 DS/-1.50 DC×5→0.9，左眼：-10.50 DS/-0.75 DC×5→0.9+1。近視力，右眼 -9.75 DS/-1.50 DC×5→J3/33 cm，左眼 -9.25 DS/-0.75 DC×5→J3/33 cm。同視機檢查示：眼球向右下方運動垂直角度最大，為3°（圖3C）。處方予升陽益胃湯，14劑，不適隨診。

按語：本例患者為眼震樣運動，從天象看，患者于庚戌年出生，為歲運太金之年，金旺克木，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，客氣太陰濕土加臨主氣太陽寒水，人體體質呈現寒濕重，肝易受邪的特點；首次發病時間為戊戌年，即是2018年陰歷冬天發病，在戊戌年的大寒節氣以前，仍是屬歲運太火之年，太陰濕土在泉，客氣太陰濕土加臨太陽寒水，此時外界環境寒濕較重，人體陽氣內收，呈現外寒濕內熱的體質特點；首次來診時間為2019年己亥年，歲運少土之年，風乃大行，厥陰司天則風淫所勝，少陽在泉則火淫所勝，此時二之氣太陽寒水加臨少陰君火，表寒內熱，肝木易受邪。發病時運氣與出生時運氣相同，說明患者易感寒濕之邪。從病象看，患者己亥年就診，此時歲土不足，風火相煽與寒邪雜而合病，呈現脾虛水浸，肝木克土的病理特點；患者大便異?？芍⑻?；患者眼球震顫樣運動，走路晃動，雙眼復視，“風勝主動”，故治應祛風、泄火、健脾，首診予2018年運氣方麥門冬湯合2019年運氣方白術厚樸湯。麥門冬湯泄火補土，益氣養陰；白術厚樸湯溫散寒濕，健脾平肝，土實木自不侵。后續診療中，患者眼球震顫樣運動已無，復視好轉等風動癥狀好轉，患者已用白術厚樸湯溫散寒濕，健脾溫脾患者卻仍頭沉、大便稀、仍有水不往下走等癥說明患者脾胃極虛，寒濕極重，再次證明了發病時間與出生時間具有較強聯系，體質易感寒濕的特點。治法以祛風、散寒、祛濕、健脾、滋陰為主。處以集祛風溫脾、益氣養血、溫陽化痰為一身的侯氏黑散。后期正氣充足后處以補陽還五湯益氣活血，白術厚樸湯溫脾祛濕。本案未按常規使用祛風法，而是使用與發病當時和就診時運氣密切相關的運氣方，使眼震樣運動一診而愈，體現了因時因人制宜的診療方式具有較好的療效。

2 討論

五運六氣理論[1]是古人根據觀察天象，在天文歷法背景下以“十天干化五運，十二地支”為時間、空間、序列敘事構建的計量體系，在特定的時間和空間中，相應的氣候（六氣）對物候、人體稟賦、流行病邪產生影響，表現在醫學上，則是天地對人的生命活動影響為構架的中醫理論[3]，在人與自然為一整體以及司天—司人—司病癥的思維模式下，以出生時外界環境的運氣對患者產生的體質影響為本，分析患者體質偏頗，易患病傾向。

目前在理論上，對五運六氣進行了跨學科文化的挖掘，如五運六氣與中國古代宇宙觀的相關性、五運六氣與古天文學的聯系等[4-10]。臨床方面，五運六氣理論廣泛應用于臨床各科的診療，在科研方面，結合患者的出生日期，探究特定病種與先天稟賦是否存在關聯性成為研究熱點[5-6]，對過敏性結膜炎[7]、結直腸腺瘤性息肉[8]、慢性乙型肝炎肝纖維化[9]、雙相情感障礙[10]等展開了相關性研究。

在本案中對患者當下病癥進行整體與局部辨證，分析發病時運氣引動本身體質的偏向、發病以及就診時運氣可使原有的臟腑辨證體系更為全面及精確，突出病變臟腑，體現治療重點。通過病—證—象結合，靈活選用十六首司天方或符合病象的經方及時方一般可取得較好療效，運用這一思路可擴展到臨床各科疾病，以上病案這再次說明運氣理論中司天、司人、司病癥的核心思想對實際具有較好的指導作用。