納布啡預防學齡前兒童全麻斜視矯正術后負性行為的效果觀察

閆龍劍,孔 明,謝文靜,李北平

0 引言

學齡前兒童認知能力低下,對情感的調節能力差,圍術期的各種因素(手術、麻醉、護理等)會導致學齡前兒童在生理和心理上產生強烈的應激反應,這些應激因素的相互作用可使患兒產生術后行為學方面的改變,且這些改變多數情況下是負性的,包括蘇醒期躁動(Emergence agitation,EA)和術后不良行為改變(Negative postoperative behavioral changes,NPOBCs),這些負性行為改變可能會對患兒造成近期或遠期的不良影響,使得患兒出院后出現廣泛性焦慮、攻擊行為、冷漠退縮等情緒表現,不利于情感和認知發育,甚至可能造成患兒性格改變[1-2]。目前對于負性行為的預防和干預主要有藥物和非藥物2種手段,而藥物干預手段在其中發揮重要作用[1]。納布啡是一種新型的強效阿片受體激動-拮抗劑,其主要激動κ受體,對μ受體有部分拮抗作用,鎮痛強度與嗎啡相當,作用時間可達3～6 h[3]。已有前期研究發現,圍術期應用納布啡可降低兒童耳鼻喉科術后躁動發生率[4-5],但目前關于其對學齡前兒童術后躁動發生情況的研究較少,且大部分研究并未關注患兒術后長期的行為改變。本研究擬觀察術中應用納布啡對學齡前患兒斜視矯正術后躁動及術后負性行為改變的影響,以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月至2023年4月徐州醫科大學附屬徐州市立醫院收治的斜視患兒為研究對象。納入標準:①擇期全麻下行單眼斜視矯正術;②年齡3～6歲。排除標準:①近期家中有重大變故(例如父母離婚、家人離世、搬新家或者換新幼兒園等);②有手術史;③發育或者智力障礙;④近期有呼吸道感染,有過敏或者哮喘病史;⑤無先天性心臟病;⑥近6個月未參加其他臨床研究。本研究經徐州醫科大學附屬徐州市立醫院倫理委員會批準(xyyll[2022]078號),患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 分組與處理 共納入160例患兒,采用隨機數字表法將患兒分配至試驗組和對照組,每組80例?；純盒g前禁食6～8 h,禁飲2 h,所有患兒術前半小時口服咪達唑侖口服液0.5 mg/kg,待患兒安靜后由護士抱入或平車推入手術室,常規監測脈搏血氧飽和度、心電圖、無創血壓,輔助護士開通靜脈通路。麻醉誘導:靜脈注射丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg,面罩通氣2 min后置入相應型號喉罩,麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)靜脈泵注。術中呼吸參數設置:潮氣量8 ml/kg,調節呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg,吸呼比1∶1.5,吸入氧濃度60%。試驗組患兒于手術開始前靜脈給予0.2 mg/kg納布啡,對照組給予相同容量的生理鹽水。術畢停止麻醉藥物輸注,給予舒更葡糖納拮抗羅庫溴銨的殘余作用,待患兒清醒后拔除喉罩,將患兒送入麻醉恢復室繼續監護,待患兒生命體征穩定,Steward評分>4分時送回病房。

1.3 觀察指標 ①患兒焦慮評分:于進入手術室時及在麻醉恢復室內采用改良耶魯焦慮量表(m-yale preoperative anxiety scale,mYPAS)對患兒進行焦慮評分。該量表可用于描述學齡前患兒圍術期的焦慮狀態,包括以下5個部分:活動度、情緒表達、明顯的警覺、對父母的依賴和發聲,總分為23～100分,分數越高表明患兒的焦慮水平越高。②患兒術后躁動情況:在麻醉恢復室內采用目前最權威的兒童麻醉蘇醒期躁動/譫妄評估量表(PAED)對患兒躁動情況進行評估,每5分鐘評估1次。PAED評分量表通過看護者對患兒眼神、行為、警覺、動作、能否安慰等5個方面進行全面評估,每項4分,總分20分,通常將PAED>12分定義為術后躁動。③術后行為改變情況:術后1、7、14、30 d隨訪患兒父母或監護人(出院后采用電話隨訪),采用術后行為量表(Post hospitalization behavior questionnaire,PHBQ)進行評定,記錄患兒術后行為學改變情況。該量表共分6個部分,術后對每部分進行打分:0分表示與手術前相比沒有變化,-1分表示與手術前相比輕度減輕,-2分表示與手術前相比明顯減輕,1分表示與手術前相比輕度加重,2分表示與手術前相比明顯加重[2]。國內研究常采用總得分大于0分為發生術后行為改變[1,6]。④麻醉恢復室內術后疼痛程度采用FLACC評分進行評估,總分10分。FLACC評分分級:0分為無痛,患兒舒適;1～3分為患兒存在輕度疼痛;4～6分為患兒有中度疼痛;7～10分為患兒有重度疼痛。⑤記錄患兒一般資料、蘇醒時間(停藥至呼喚有反應時間)、麻醉時間、手術時間、麻醉恢復室停留時間。⑥記錄不良事件:麻醉恢復室內低氧血癥(SpO2<92%)、喉痙攣、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、抓撓術眼等的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、體重、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間及恢復室停留時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒mYPAS評分、FLACC評分和蘇醒期躁動發生情況比較 試驗組患兒恢復室內mYPAS評分、FLACC評分及蘇醒期躁動發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒mYPAS評分、FLACC評分和蘇醒期躁動發生情況

2.3 兩組患兒術后NPOBCs發生率比較 試驗組患兒術后1 d的NPOBCs發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組術后7 d、14 d和30 d的 NPOBCs發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒術后不良行為改變(NPOBCs)發生率比較[例(%)]

2.4 兩組患兒術后分類行為改變發生情況 試驗組患兒術后1 d分離焦慮及睡眠焦慮發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組術后7 d、14 d和30 d 分離焦慮和睡眠焦慮的發生率差異無統計學意義(P>0.05),兩組術后各時間點整體焦慮、飲食障礙、攻擊性及冷漠退縮的發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒分類行為改變發生情況(例)

2.5 兩組患兒不良事件發生情況 試驗組患兒術后抓撓術眼的發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組術后低氧血癥(SpO2<92%)、喉痙攣、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患兒不良事件發生情況[例(%)]

3 討論

研究表明,全麻患兒術后EA的發生率為10%～80%,遠遠高于成人(5%)[6],主要表現為哭鬧、肢體亂動難以安撫、語無倫次、定向力障礙等,雖然多數可在術后短期內恢復,但由于學齡前患兒自身行為能力低下,患兒發生躁動期間如果護理不當,可能導致患兒自我傷害,尤其在眼科手術后,患兒不自主用手抓撓眼部,可能造成傷口出血、感染等并發癥,同時還會延長蘇醒室停留時間,導致患兒家長的焦慮和不滿。NPOBCs主要表現為術后或者出院后廣泛的焦慮、夜間噩夢、易怒、遺尿、飲食睡眠障礙、無故發脾氣等[1]。有證據表明,全身麻醉后有80.4%的患兒在術后第1天出現NPOBCs,54%的患兒持續至術后2周,甚至有7.3%的患兒術后1年仍然存在NPOBCs[1,7]。雖然目前關于兒童術后負性行為改變的確切機制尚不明確,但根據已有研究發現,其與患兒年齡,尤其是學齡前兒童、圍術期焦慮、疼痛、患兒性格特征、麻醉方式、手術類型等因素有關[6,8]。

圍術期焦慮、術后EA、NPOBCs三者密切聯系,且EA和NPOBCs具有相似的危險因素[9]。研究發現,術后發生EA的患兒出現NPOBCs的風險是未發生EA患兒的1.43倍[10],焦慮水平高的患兒術后更容易發生EA和NPOBCs。大約有50%接受麻醉手術的患兒存在焦慮,疼痛及對手術的恐懼是增加兒科患者焦慮程度的重要因素[11]。目前主要采用術前應用鎮靜藥物來緩解患兒緊張焦慮情緒,本研究結合既往實踐經驗,術前所有患兒均口服咪達唑侖口服液,該溶液為葡萄糖和咪達唑侖的混合液,帶有明顯甜味,易于被患兒接受。在本研究中患兒入室時的焦慮評分較低,表明患兒處于輕度鎮靜狀態,焦慮狀態得到了有效緩解,這也有利于降低術后EA和NPOBCs的發生風險。

眼科手術后EA風險較其他手術類型高[12],同時研究發現,疼痛是EA發生的獨立危險因素,術后疼痛每增加1分,EA的發生風險就增加1.3倍[13],本研究雖在術前口服咪達唑侖有效緩解了患兒的緊張焦慮情緒,但由于其沒有鎮痛作用,不能有效控制術后疼痛,因此對于術后EA和NPOBCs的預防作用有限[14]。納布啡能激動κ受體產生較強的鎮痛作用,能有效減輕患兒術后眼部疼痛,本研究觀察到試驗組患兒FLACC疼痛評分明顯低于對照組,且平均分低于3分,患兒處于輕度疼痛狀態,疼痛得到了有效控制,同時納布啡激動κ受體也能夠產生中等程度的鎮靜作用,對于緩解患兒恢復室內焦慮、恐懼狀態有明顯幫助,這些都有助于預防EA及NPOBCs的發生[15]。本研究觀察到眼科斜視手術患兒術后EA的發生率可達54%,通過納布啡的藥物干預,可明顯降低至17%。PHBQ量表是目前評定兒童術后行為學改變的標準方法,有較高的信度和效度[16]。本研究結果顯示,術后第1天試驗組不良行為改變的發生率為15%,遠低于目前文獻報道的50%～80%[7,17]。在術后分類行為改變方面,試驗組患兒術后第1天的分離焦慮和睡眠焦慮發生率明顯低于對照組,提示納布啡對于術后分離焦慮和睡眠焦慮均具有預防作用,可能是由于納布啡具有的鎮痛鎮靜作用有效緩解了患兒術后疼痛及焦慮情緒,降低了患兒的心理應激反應。但兩組間術后7～30 d的NPOBCs發生率及分類行為改變沒有明顯差異,表明納布啡雖對NPOBCs有預防作用,但作用時間有限。

本研究結合既往研究[18-20]選擇靜脈給予0.2 mg/kg納布啡,結果顯示,其對斜視手術患兒蘇醒時間無明顯影響,同時在麻醉恢復室內未出現嚴重呼吸抑制等不良事件,低氧血癥的發生率與對照組相似。推測可能是因為納布啡靜脈注射后2～3 min起效,大約10 min可達最大效應,而斜視手術的平均持續時間約為30 min,本研究選擇在手術開始前靜脈給予納布啡,不會導致患兒蘇醒延遲。同時,納布啡對μ受體有部分拮抗作用,副作用較純μ受體激動劑輕,且具有封頂效應,隨著用藥劑量的增加,呼吸抑制等不良反應并未明顯增加[15,21]。

綜上所述,對于全麻行眼科斜視矯正手術的學齡前患兒,術前靜脈給予納布啡0.2 mg/kg可預防患兒蘇醒期躁動,降低患兒術后第1天不良行為改變的發生率。