亞甲藍復合液封閉治療對帶狀皰疹患者疼痛的影響研究

張海峰 程春林

臨床上帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)的皮損恢復,經規范地使用阿糖腺苷、阿昔洛韋等藥物抗病毒治療及各種物理治療效果良好, 但是對其疼痛的治療一直不太理想。事實上帶狀皰疹所引起的疼痛不僅僅是后遺神經痛, 在皮膚損害出現時的疼痛往往更嚴重, 而且發病時期的劇烈疼痛是帶狀皰疹后遺神經痛的重要因素［1-3］。因此在臨床工作中有效解決患者疼痛的問題極其重要。該研究使用亞甲藍復合液封閉治療取得了較理想的鎮痛效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均來自2018～2019 年本院皮膚科門診確診的帶狀皰疹患者, 共計90 例, 其中男58 例, 女32 例；年 齡45～60 歲37 例, 61～78 歲53 例；年齡最小者45 歲, 最大者78 歲；57 例皮損在軀干, 13 例皮損在面部, 20 例皮損在四肢。將90 例患者根據隨機非雙肓法分成A、B、C 組, 各30 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：發病后均未院前接受任何藥物和物理治療；均無6-磷酸-葡萄糖脫氫酶缺乏(都能食蠶豆)；所有患者對本組研究目的、內容、方法均完全知情同意, 并已通過本院倫理道德委員會審核。排除標準：肝、腎功能障礙、自身免疫性疾病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及其他慢性病。

1.3 方法

1.3.1 亞甲藍復合液配制 將規格亞甲藍注射液20 mg/2 ml、利多卡因注射液100 mg/5 ml 及生理鹽水注射液配制成含亞甲藍0.1%、利多卡因1%的復合液,在無菌條件下隨配隨用。

1.3.2 治療方法 A 組單純采用常規治療：靜脈滴注阿糖腺苷0.3 g/d, 口服腺苷鈷胺片500 μg/次,3 次/d；口服吲哚美辛25 mg/次, 3 次/d；口服卡馬西平50 mg/次, 2 次/d；單純紅斑、水皰者外涂爐甘石洗劑, 有滲出者用慶大霉素+生理鹽水濕敷；同時每例患者皮損處均作LED 大光斑紅光照射治療, LED治療儀(武漢亞格光電技術有限公司, 型號：LED-IC),波長為(633±10)nm, 功率密度≥80 mW/cm2, 15 min/次,2 次/d, 連續治療2 周。B 組采用常規治療并用1%利多卡因皮損區皮內皮下用皮試針仔細浸潤注射, 總量≤20 ml/次, 在就診首日開始治療1 次, 隔3 d 后行第2 次封閉治療, 連續3 次完成全部治療。C 組采用常規治療并用0.1%亞甲藍復合液(內含1%利多卡因、生理鹽水)皮損區皮內皮下用皮試針仔細浸潤注射, 全部皮損注射總量≤20 ml, 在就診首日開始治療1 次, 隔3 d 后行第2 次封閉治療, 連續3 次完成全部亞甲藍復合液治療。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 VAS 評分 采用VAS［4］評估鎮痛效果, 分為4 級：0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛, 雖有疼痛但可忍受, 并能正常生活, 睡眠不受干擾；4～6 分為中度疼痛, 疼痛明顯不能忍受, 要求服用止痛藥物, 睡眠受到干擾；7～10 分為重度疼痛, 疼痛劇烈不能忍受, 睡眠嚴重受到干擾, 可伴有植物神經功能紊亂或被動體位。兩組均于治療前后及治療后7、14、21、28、35 d 記錄各時段的VAS 評分。

1.4.2 疼痛緩解效果 均按治療后第35 天所達緩解程度為準, 分別記錄為：減輕1 級屬輕度緩解；減輕2 級為中度緩解；不痛屬完全緩解；無改善為無效。完全緩解與中度緩解視為緩解效果佳。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后VAS 評分比較 90 例患者全部完成治療觀察, 無中途退出者。治療前, 三組VAS評分比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；治療后7、14、21、28、35 d, A 組、B 組VAS 評分比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；治療后7、14、21、28、35 d,C 組VAS 評分低于A 組、B 組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

表1 三組患者治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與C 組比較, aP<0.05

組別 例數 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d 治療后28 d 治療后35 d A 組 30 9.50±0.45 9.04±0.71a 8.23±0.61a 6.21±0.32a 5.38±0.11a 5.04±0.71a B 組 30 9.47±0.43 8.98±0.88a 8.33±0.70a 6.41±0.38a 5.43±0.22a 5.11±0.65a C 組 30 9.32±0.71 2.25±0.92 3.17±0.88 3.87±0.64 3.46±0.77 4.08±0.33

2.2 三組患者治療后疼痛緩解效果比較 A 組、B 組、C 組疼痛緩解效果佳占比分別為53.33%、53.33%、90.00%, C 組疼痛緩解效果佳占比高于A 組、B 組, 差異有統計意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療后疼痛緩解效果比較［n(%)］

2.3 三組患者不良反應發生情況比較 除局部針眼處1 個月內有藍色色素沉著及1～2 d 尿液呈藍色外, 全部患者均無全身不良反應。

3 討論

帶狀皰疹及神經痛是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)活化導致脊根神經節的炎癥, 臨床表現為神經元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化, 導致疼痛［5］。亞甲藍光化學法已作為血漿病毒的常規滅活有效方法［3］,本研究通過亞甲蘭皮損區皮膚全層浸潤注射治療恰好對帶狀皰疹的病因VZV 通過高能量大光斑LED 紅光照射, 能穿透到皮下3～5 cm［6］, 發揮亞甲藍光化學法滅活VZV 的作用, 并與系統使用單磷酸阿糖腺苷一起發揮協同抗病毒作用, 減輕VZV 對神經及皮膚組織的損傷, 減輕疼痛癥狀和炎癥反應, 從而促進疾病恢復。

國外研究［7,8］表明, 亞甲藍是一種化學性質活潑的氧化還原劑, 與神經組織親和力強, 并在較長時間后可恢復性阻礙神經組織的電傳導, 阻斷痛覺傳導等。另外, 動物實驗發現, 亞甲藍作為鳥苷酸環化酶抑制劑,通過降低局部組織中的環磷鳥嘌呤核苷(cGMP)濃度,阻斷緩激肽誘導的痛覺過敏, 消除局部組織炎癥引起的痛覺過敏反應［9］, 亞甲藍還能通過調節免疫炎癥平衡保護神經［10］, 對水腫、腫脹期的皮膚神經有保護作用［11］,所以亞甲藍通過神經電生理及局部炎癥緩解疼痛反應。

國外研究亦表明, 皮損局部注射是治療帶狀皰疹有效方法之一［12,13］, 發病過程中劇烈的疼痛和年齡>50 歲是帶狀皰疹后遺神經痛的最重要因素［14-16］。在國內, 亞甲藍用于長效鎮痛［17］有數十年歷史, 廣泛用于治療原發性三叉神經痛［18］、癌性疼痛［19］、肛腸外科［17］、脊柱外科［20］、泌尿生殖外科［21］等, 有較成熟的應用經驗, 在皮膚科主要用于肛周慢性濕疹, 但應用于帶狀皰疹神經痛方面少有報告。

本研究三組靜脈滴注單磷酸阿糖腺苷抗病毒、口服卡馬西平減少受損神經異常放電而引起的陣發性疼痛, 腺苷鈷胺營養神經, 促進神經恢復, 吲哚美辛止痛以及LED 紅光治療效應［22］等, 在取得一定療效的基礎上, 再通過亞甲藍復合液皮損區皮膚全層浸潤注射。治療后亞甲藍皮損注射比常規治療和利多卡因局麻取得了較好的止痛效果。在發病期間通過對疼痛進行干預, C 組在第35 天疼痛緩解佳占比達到了90.00%, 明顯比A 組的53.33%、B 組的53.33%更優, 帶狀皰疹后遺神經痛發生也較少。B 組1%利多卡因封閉治療僅僅起局部麻醉作用, 1 h 左右后作用消失, 患者癥狀亦很快恢復, 與A 組效果大致相當。亞甲藍復合液皮損皮膚浸潤注射主要機理是LED 大光斑紅光照射產生光-化學滅活皮損區VZV、可恢復性阻滯受損皮膚神經的痛覺傳導、保護受損皮膚神經等發揮了更好的治療作用,使患者患帶狀皰疹后遺神經痛風險降低。

綜上所述, 應用亞甲藍復合液封閉治療帶狀皰疹,可以明顯緩解患者的疼痛并作用持久, 后遺神經痛發生少。本方法操作簡單, 但可能會隨著患者皮損面積的增大而增加浸潤注射的工作量；另外本方法亦是侵入性治療, 要注意亞甲藍濃度不能超過0.33%, 首次治療時患者依從性稍差, 但復合液中加有1%利多卡因,注射后止痛迅速, 后續治療一般都能順利進行。