后視路病變引起的神經系統損傷的特點分析

袁超峰 王俊寬 馬成霞 趙曉華 張鳳妍

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

視路疾病的神經眼科學的范疇，涵蓋了眼科和神經科［1-2］。臨床工作中視交叉之前的疾病常在眼底具有較明顯的臨床體征，首診于眼科便可明確診斷；很多神經系統后視路疾病的早期癥狀可以視野缺損、視物模糊等眼部癥狀為主要癥狀，也可因眼部癥狀作為主訴而首先就診于眼科，而后視路疾病首診于眼科時往往因白內障的混淆及不明顯的眼部體征很難立即明確診斷［3］。白內障及后視路疾病可同時發生于同一患者，因患者同時罹患眼科疾病如白內障等而遺漏后視路疾病的診斷。因此，眼科醫生應對后視路病變臨床表現給與充分認識，能夠避免對于后視路疾病同時罹患眼部疾病患者的誤診、漏診，同時減少不必要的醫療糾紛。本文收集相關病例進行分析總結，期望后視路病在首診眼科時得到早期診斷、早期治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2018-12—2023-01 在鄭州大學第一附屬醫院白內障術后視力恢復欠佳35例患者的 臨 床 資 料，其 中 男22 例（62.86%），女13 例（37.14%），男女患者比例為5∶1，年齡56～79（69.54±5.88）歲。納入標準：診斷為白內障，行白內障超聲乳化手術后視力恢復不佳，后經顱腦MRI或神經外科術后病理檢測確診為顱內視路腫瘤或顱腦視路相關血管性疾病。排除標準：排除其他影響視力的疾病，如屈光不正、葡萄膜炎、角膜病、眼外傷、眼底病變等；排除影響視野的疾病，如青光眼、前部視神經病變等；排除視交叉之前的視路疾病，如血管性及占位性病變。

1.2 方法所有入選患者術前眼外癥狀情況，眼科?？撇橐暳?、視野、裂隙燈、眼底檢查、OCT 黃斑及視神經神經纖維層厚度檢查，均行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術。采用Humphrey 視野計24-2測試模式，54個測試點數檢查程序，白內障手術前后均行視野檢查，頭部MRI 及神經外科檢查診斷后對應治療。

1.3 統計學分析使用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料以率（%）表示，2 組間比較采用卡方檢驗；計量資料使用M（P25，P75）描述，不符合正態分布的數據2 組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

35例患者最終經神經外科確診為顱內腫瘤或血管性疾病的后視路患者共12例。確診病例組與非確診病例組在年齡和性別上的差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。確診病例組術前癥狀和檢查（集合反射、神經系統癥狀和視野缺損）的陽性率較非確診病例組高，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2.1 視力分布情況12 例患者白內障術后按矯正視力分為四級：3 例患者（25.00%）矯正視力＜0.2，3例患者（25.00%）為0.2～0.5，4例患者（33.33%）為0.5～0.8，2例患者（16.67%）為0.8～1.0。

2.2 眼部癥狀及體征眼科癥狀包括出現雙眼視物模糊10 例（83.33%），視野缺損11 例（91.67%），眼部脹痛4例（33.33%）。其中10 例（83.33%）在白內障術前視力下降程度與晶狀體混濁程度相當，1 例（8.33%）眼底檢查可見視乳頭色稍淡，9 例（75.00%）集合反射遲鈍，10 例（83.33%）在白內障術后視力檢查結果不穩定，在不同時間點相差較大。

2.3 神經系統癥狀眼外系統癥狀中神經系統癥狀頭痛11例（91.67%），頭暈2例（16.67%），惡心、嘔吐1例（8.33%），聽力障礙1 例（8.33%），近記憶受損2 例（16.67%）；多尿1例（8.33%），多汗1例（8.33%）。

2.4 視野缺損情況在白內障術前因視野檢查不規則缺損10 例（83.33%）。白內障術后復查視野缺損情況：其中11 例患者（91.67%）出現視野缺損，1例患者（8.33%）不典型視野。視野缺損均為同向性偏盲，其中有2 例患者（16.67%）呈現單側顱內病變對側眼新月形盲，3例患者（25.00%）為同向下象限偏盲，6例患者（50.00%）出現同向上象限偏盲，1例患者（8.33%）為不規則視野缺損。

2.5 后視路疾病的診斷情況顱咽管腫瘤6 例（50.00%），其中4 例（33.33%）累及一側視束，2 例（16.67%）累及雙側視束；神經膠質瘤4 例（33.33%）；枕葉血管性疾病2 例（16.67%），1 例（8.33%）為腦梗死，1例（8.33%）為腦出血（腦血管淀粉樣變）。

3 討論

后視路由視束、外側膝狀體、視放射和視皮質四部分組成［1］。顱內血管性病變、腫瘤等會侵犯到后視路結構及其毗鄰結構，給患者的視覺和視野等造成嚴重影響［4-5］。前視路腫瘤、視神經炎、前部缺血性視神病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）及腦血管性病變臨床并不少見，眼科檢查較易發現相應的體征［6］。而在篩板后視神經尤其是視交叉后的血運障礙或視路腫瘤引起的后視路病變，較難發現其相應體征；同時因視力下降到眼科就診，又有其他導致視力下降的眼科疾?。ㄈ绨變日?、眼底?。└蓴_，從而導致了后視路疾病漏診［7］。中國腦血管性病變和腦腫瘤是一種發病率高、病死率高、致殘率高的疾病，不僅對人們的生命與健康造成較大的危害，且對患者的視功能也有較大的影響［8-11］，需及時全面診斷和治療，對提高患者生存率、改善預后，提高其生活質量［12］，降低醫療糾紛具有重大意義。

后視路因其解剖位置特殊性，與大腦的其他組織緊密相連，只有單一眼部癥狀（視力下降、視野損害等）而不伴有全身其他系統的改變臨床表現的情況較少見，本研究也證實了這點。本研究確診的12例患者中11 例（91.67%）同時伴有眼部以外的癥狀?；颊咧髟V為單一眼部癥狀的經詳細的問診常伴隨其他體征的出現，確診病例其中只有眼部單一癥狀1例（8.33%），高于非確診患者組中的有眼外神經系統癥狀比例（P＜0.05）。而且部分患者是因其他系統癥狀表現而就診于相關科室，最常見的眼外神經系統癥狀就是頭痛［13-14］，本文確診病例中有頭痛癥狀11 例（91.67%）。后視路疾病往往伴隨頭痛和眼部癥狀的臨床表現。當患者眼科就診時，如有視物模糊同時出現視野缺損和頭痛癥狀時，可被誤診為視疲勞［15］、青光眼［16］或球后視神經炎［17］。據報道當患者眼部出現同側視野缺損時，其最為常見的全身伴隨癥狀為頭痛。因此，當白內障患者伴隨頭痛等眼外癥狀時應給予足夠的重視。對于眼部主訴無法用常規眼科檢查解釋的患者在白內障手術前可行相關科室會診及檢查，同時與患者及家屬溝通相關情況，可在白內障術后再進行眼科檢查的復診及相關科室的檢查，早期診斷、治療及預防更為嚴重的其他病理改變。正確全面的診斷與及時的治療可提高患者的存活率和改善病人的預后。

后視路病變的一個主要眼部體征為視野缺損，均為同向性偏盲［18］。本研究顯示確診疾病組出現視野缺損的比例高于非確診組（P＜0.05），確診病例中有11 例患者（91.67%）為同向性偏盲。主要原因：（1）腦梗死或腦出血［19］可直接影響供給視覺神經纖維的血運系統，根據梗死和出血的量和范圍有相應的視野損害和表現；（2）顱內壓升高可間接使視路血管受到擠壓，引起供應視神經纖維的血管區域出現缺血，從而導致相關的癥狀；（3）顱內腫瘤有侵犯性生長的特征，可對視路造成直接或間接壓迫，具體表現視腫瘤的大小和位置而定。本研究確診病例中11例患者（91.67%）白內障術后的視野缺損均為同向偏盲，與疾病特點相符。

后視路疾病的另一個眼部體征是集合反射。本研究證實確診疾病組發生集合反射的比例高于非確診組（P＜0.05），確診病例中9例患者（75.00%）出現反射遲鈍。集合反射也稱調節反射，出現反射遲鈍的原因根據后視路神經反射通路考慮如下：目前認為集合反射神經沖動是由枕葉皮層參與完成的，當光刺激到視網膜后產生神經沖動，經傳入通路到視中樞，再由傳出通路進入中腦的埃-魏核（edinger-Westphal，E-W）和雙側內直肌核，再到達睫狀體和內直肌，調節使瞳孔縮小同時雙眼內直肌的肌肉運動從而輻輳完成調節。當后視路病變僅對集合反射通路上的神經纖維造成影響，可無其他眼部體征出現，而調節反射障礙單獨存在。

同時本文還對引起眼科醫生漏診和誤診的原因進行了分析：（1）患者有視物模糊主訴，在白內障手術前眼科檢查忽略了相應眼外體征的表現或因后視路疾病尚未引起眼外癥狀時，未進行視野檢查；也可因患者視力下降的程度與白內障的程度相當或因白內障混濁程度嚴重無法進行眼底檢查和視野檢查，而掩蓋了因后視路疾病引起的視力下降和視野缺損成份；（2）后視路疾病所致的視野缺陷，遠比病人自（16.67%）有視野改變主訴，而有10例患者（83.33%）的視野缺損是在術前檢查過程中發現的。出現此種情況有下面幾個原因：（1）眼部疾病的視物模糊、對比敏感度下降等癥狀造成患者對視野的缺損不敏感；（2）視路中神經纖維的走行特點是黃斑區處于中央被保護區域，當瘤體較小或位置離視路較遠，對應黃斑區神經纖維的中心視力可無明顯下降，患者無視野缺損的癥狀；而當視野缺損范圍≥1/4象限時說明瘤體已相對較大，或者病變已波及黃斑區神經纖維引起黃斑區視野損害時患者才有癥狀，因此顱內視路病變患者可有無主訴視野缺損的情況出現；（3）偏盲否認癥：分為6級，前3級具有臨床意義。也有報道認為如果病灶位于初級視覺皮層到達頂葉的通路上或頂葉時，多有偏盲否認癥的存在［20］。

本研究提示是否有視野缺損與診斷后視路疾病具有相關性，可見視野檢查對診斷的重要性。在臨床工作中?？梢姲變日匣颊咭暳εc體征不相符，或視力檢測不穩定或有集合反射異常和全身癥狀。本組所有患者在白內障術后視力均不同程度提高，但患者對視力恢復不滿意。對于這一類患者要給予視野檢查，當診斷不明確且有疑問時，需復查視野或在白內障術后排除晶狀體混濁對視野檢查的干擾再次進行視野檢查。目前在臨床上視野檢查常用于對各種疾病引起的視野改變形態特征進行鑒別診斷，以不同部位視野缺損來判斷病變部位，可定期復查視野以評估疾病進展情況。視野檢查是一種非侵入性、簡便、可重復的檢測手段，對伴有后視路疾病的白內障患者存在癥狀及體征不相符的情況，可通過視野檢查明確診斷。

眼科醫生遇到有眼部癥狀與體征不符同時伴有頭痛癥狀的白內障患者時，要詳細詢問主訴及癥狀，完善術前檢查，多次視野檢測。當患者出現視野缺損時要考慮后視路疾病的可能性，可在充分溝通的情況下完成白內障手術后進一步完善相關檢查及相關科室會診，從而做到后視路疾病早期診斷、治療并預防疾病進展。