經顱磁刺激聯合作業療法在卒中后認知障礙中的應用

竇麗輝 劉俊英 竇靜敏 賈 亮 李 鵬 張顏禮 李國峰 王貴玲

邢臺市中心醫院，河北 邢臺 054000

腦卒中具有突發性、病情進展迅速、預后差等特點，多發生于老年人群，已成為發病率、致殘率及病死率最高的疾病，存活的患者大部分都伴有不同程度的后遺癥，其中認知功能障礙較為常見［1-2］。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）臨床表現為輕度語言、記憶障礙，且計算、抽象、命名等認知功能下降，若不加以重視，隨著病情進展可發展為血管性癡呆［3］。據報道，PSCI 發病率為24.0%～53.4%，PSCI 患者生活自理生理和工作能力降低，嚴重影響患者生活質量［4］?？祻椭委熌軌蛱岣呱窠浵到y興奮性及反應性，有利于腦卒中患者神經功能恢復，改善患者生活質量，其中作業療法為常用的腦卒中康復治療手段［5］。近年來，大量研究表明，經顱磁刺激可作為非侵入性治療直接作用于大腦皮質，提高其興奮性，促進受損神經功能恢復，改善PSCI患者認知功能［6-7］。但目前有關作業療法和經顱磁刺激聯合治療PSCI 的報道尚少，本研究探討經顱磁刺激聯合作業療法在卒中后認知障礙中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-12 邢臺市中心醫院收治的114 例PSCI 患者，采用隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組各57 例，2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標準（1）經CT或MRI確診為腦卒中，且蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26 分；（2）首次發??；（3）生命體征穩定；（4）患者知情同意。本研究已通過本院倫理委員會審核。

1.3 排除標準（1）其他病因致認知功能障礙者；（2）癲癇病史者；（3）嚴重器官功能障礙者；（4）精神異?；驕贤ㄕ系K者；（5）顱腦手術史者；（6）聽力、視力障礙者；（7）心臟起搏器、耳蝸等金屬性異物者；（8）經顱磁刺激禁忌者；（9）血液、免疫等系統性疾病者。

1.4 方法2 組患者均給予常規藥物對癥治療，指導患者健康飲食、規律作息，針對合并基礎性疾病的患者，有效控制其血糖、血壓、血脂。對照組在常規治療基礎上給予作業療法：（1）生活自理能力訓練：指導患者進食、穿衣、如廁、洗漱、拄拐行走、洗澡等，30～40 min/次，3 次/d，根據患者恢復情況，逐漸增加訓練頻率及時間，40～50 min/次，5 次/d，同時根據患者狀態，增加閱讀、社交、做家務、參與娛樂、戶外活動等工具性日常生活能力訓練，30～40 min/次，3次/d。（2）認知訓練：通過拼圖、堆積木、物品分類等訓練患者視空間與執行功能；通過數學計算、電腦游戲、劃銷作業等鍛煉患者注意力及計算力；通過聯想法、回憶法、編故事法等訓練患者記憶力；通過讀書、復述文字、唱歌曲等鍛煉患者語言能力；通過反復訓練患者生活中重要時間、地點，并督促患者完成定向事件，訓練患者時間、地點定向力。（3）社交訓練：組織患者積極參與書法、太極、唱歌比賽等社會活動，（1～2）次/周。連續治療2個月。

觀察組在常規治療基礎上給予經顱磁刺激聯合作業療法，作業療法同對照組。經顱磁刺激：選用BY90A 型經顱磁刺激儀（武漢依瑞德）?；颊呷∨P位，緊閉雙眼，于患者左側大腦前額葉背外側皮質區行經顱磁刺激。設置參數為：頻率0.5 Hz，強度80%運動閾值，刺激時間2 s，間隔8 s，20 min/次，1次/d，5次/周，連續治療2個月。

1.5 觀察指標（1）精神狀況：治療前和治療2 個月后，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、簡易智能精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］評估，NIHSS 含語言、感覺、意識等方面，總分42 分，1～4 分為輕度，5～15 分為中度，16～20 分為中重度，分值≥20 分為重度。MMSE 含語言、記憶、注意力等方面，共30 分，分值≤22 分為癡呆，分值≤15分為嚴重癡呆。（2）認知功能：治療前和治療2 個月后，采用MoCA［9］評估，量表含定向力（6 分）、注意力（6 分）、視空間和執行力（5 分）、延遲回憶（5 分）、命名（3分）、語言（3分）、抽象思維（2分），共30分，分值≥26分為認知正常。（3）日常生活能力：治療前和治療2 個月后，采用改良Barthel 指數量表（modified Barthel index，MBI）［10］、功能獨立性測量（functional independence measure，FIM）［11］評估，MBI 含進食、洗澡、如廁等項目，總分100分，分值與日常生活能力成正比，其中分值＜40 分表示需依賴他人；41-60 分表示需要極大幫助；61～99分表示需要部分幫助。FIM含進食、梳洗修飾、沐浴等方面，分值18～126 分，18分表示完全依賴，19～35分表示極度依賴，36～53分表示重度依賴；54～71分表示中度依賴，72～89分輕度依賴，90～107 分有條件獨立；108-125 分基本獨立，126 分完全獨立。（4）血清因子：治療前和治療2個月后，采集患者血清樣本，采用酶聯免疫法檢測腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、神經生長因子（nerve growth factor，NGF）水平，試劑盒購自上海撫生實業。

1.6 統計學分析采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例患者 女，年齡55 歲，教師，主因右側肢體無力20 d 于2021-05—21 入院。病因：高血壓；體格檢查：神清，輕度構音障礙，記憶力、計算力、反應力、定向力、理解力減退。雙瞳孔正大等圓，光反應靈敏，右側偏盲，右側中樞性面舌癱；運動功能檢查：肌張力改良Ashworth分級0及；徒手肌力：右上肢肌力1 級、右下肌力1 級；感覺檢查：右側針刺覺減退；平衡功能：獨坐不能。診斷為腦出血、偏癱、認知障礙。頭顱CT 顯示，左側顳頂葉腦出血破入腦室術后改變，多發性腔隙性梗死。入院時各項指標檢查：NIHSS 評分18 分，MMSE 評分15 分，MoCA 評分9 分，MBI 評分44 分，FIM 評分69 分。BDNF：11.28 ng/L；NGF：5.36 ng/L；5-HT：152.76 mg/L。經顱磁刺激聯合作業療法治療1 個月后各項指標：NIHSS 評分8分，MMSE 評分24 分，MoCA 評分18 分，MBI 評分77分，FIM評分96分。DNF：18.45 ng/L；NGF：13.21 ng/L；5-HT：107.33 mg/L。對患者繼續隨訪，隨訪期間患者病情逐漸改善，生活自理能力逐漸提高，說明療效穩定。

2.2 2 組患者精神狀態比較治療前，2 組患者NIHSS 評分、MMSE 評分均無統計學差異（均P＞0.05）；治療2 個月后，2 組患者NIHSS 評分均顯著降低，觀察組低于對照組，MMSE評分升高，觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者精神狀態比較 （分，x±s）Table 2 Comparison of mental status between the two groups （points，x±s）

2.3 2 組患者認知功能比較治療前，2 組患者MoCA 各維度評分均無統計學差異（均P＞0.05）；治療2個月后，2組患者MoCA 各維度評分升高，觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者認知功能比較 （分，x±s）Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，x±s）

2.4 2 組患者日常生活能力比較治療前2 組患者MBI評分、FIM 評分均無統計學差異（P均＞0.05）；治療2 個月后，2 組患者MBI 評分、FIM 評分顯著升高，觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者日常生活能力比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of daily living abilities between two groups （points，x±s）

2.5 2 組患者血清因子水平比較治療前，2 組患者BDNF、NGF、5-HT 水平均無統計學差異（均P＞0.05）；治療2 個月后，2 組患者BDNF、NGF 水平顯著升高，觀察組高于對照組，5-HT 水平降低，觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者血清因子水平比較 （分，x±s）Table 5 Comparison of serum factors levels between the two groups （points，x±s）

3 討論

PSCI涉及范圍較廣，包括語言、計算、注意力、執行力、記憶力等方面，人腦在結構和功能上具有自我修復能力，即具有適應環境改變的能力，學習和康復訓練能夠有效改善腦神經功能，提高PSCI 患者日常生活能力［12-13］。研究表明，康復訓練能減輕PSCI患者相關癥狀，提高患者認知功能［14］。作業療法為臨床常用康復訓練手段，其能夠根據患者病情及身體狀況，指導患者進行針對性康復訓練，提高患者生活自理、工作、獨立活動能力，改善患者日常生活能力［15-16］。經顱磁刺激為非侵入治療方法，其原理是利用高強度時變脈沖磁場刺激神經中樞系統，使大腦皮質產生動作電位，調節神經電生理活動既腦代謝，進而促進腦神經功能恢復［17］。本研究將作業療法與經顱磁刺激聯合用于PSCI 治療，探究其治療效果。

本研究顯示，治療2 個月后，觀察組患者精神狀態、認知功能及日常生活能力均優于對照組，表明作業療法聯合經顱磁刺激在PSCI治療中效果優于單一作業療法，可改善患者精神狀態，提高患者認知功能和日常生活能力。分析原因可能是腦部具有可塑性，作業療法通過重復訓練日常生活能力及計算、記憶、視空間和執行力等認知功能，促進病灶周邊新神經通路形成，有利于其發揮中樞神經代償作用，促進大腦皮質功能重組、修復，改善患者神經功能及認知功能［18］。經顱磁刺激可使磁信號穿透顱骨對大腦皮質產生刺激，引發大腦實質產生感應電流，導致遠隔部或局部神經興奮或抑制，改善腦組織區域血流量，進而改善神經可塑性蛋白質代謝，誘導神經網絡重構，調整腦神經遞質分布，進而保護腦神經組織，恢復神經功能［19］。此外，經顱磁刺激能夠促進額葉皮質下白質修復和生長，還可促進腦內三磷酸腺苷釋放，調節腦代謝平衡，促進記憶功能及認知功能恢復，進而提高患者日常生活能力［20］。

BDNF、NGF是5-HT神經元、多巴胺神經元及NE神經元所需營養物質，促進神經遞質合成，而腦卒中患者大腦神經損傷，BDNF、NGF 水平降低，進一步加重神經元損傷，此外，腦卒中患腦組織中P 物質、5-HT、促皮質激素釋放激素等神經遞質及受體水平異常改變［21］。本研究發現，治療2 個月后，觀察組BDNF、NGF水平高于對照組，5-HT水平低于對照組，提示作業療法聯合經顱磁刺激能夠調節PSCI患者血清因子水平。究其原因可能是經顱磁刺激產生的磁信號能夠激發磷酸化，提高生物信號反應，促進神經細胞生長，提高BDNF、NGF等神經營養因子水平［22］。此外，磁信號還能增加腦部血流量，促進記憶相關腦區神經營養因子合成，減輕腦區損傷，降低5-HT 水平［23］。

經顱磁刺激聯合作業療法在PSCI治療中效果顯著，能夠促進患者腦神經功能恢復，改善患者精神狀態，增強患者認知功能，提高患者日常生活能力，調節血清因子水平。