科學認識靜脈血栓，抗凝藥物是關鍵

作者：齊會紅，李亞靜，董淑杰

單位：1 唐山市工人醫院藥學部，河北 063000;2 北京大學第三醫院藥劑科，北京 100191；3 河北省人民醫院藥學部，河北 050000

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管疾病。靜脈血栓栓塞，通俗來講就是靜脈血管中血液凝固形成“血塊”堵塞了靜脈回流。如果把血管比喻成一條悠長的“隧道”，那血栓就像沙石淤泥，出現了交通事故，導致“隧道”由寬敞的雙車道變成了狹窄的單車道，甚至出現塌方。當下肢靜脈血管出現了血栓，引起腿部疼痛、腫脹、紅腫、肢端局部壓痛等，我們稱為下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓一旦脫落，會順著靜脈血管回流到肺里，形成肺栓塞，多表現為不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速，嚴重的患者可出現咯血、暈厥，甚至會危及生命。

■ 靜脈血栓栓塞的危險因素有哪些

靜脈血栓栓塞的形成比較復雜，但一般認為靜脈血流淤滯、血管損傷和血液高凝狀態是3個主要的因素。長時坐位者（如長時間上網久坐不動、長時間乘坐交通工具等）、長期臥床者（如四肢癱瘓、大手術后臥床者）、骨折后石膏固定者、肢體制動者、妊娠期女性等人群比較容易發生靜脈血流淤滯。血管損傷多見于手術、創傷、骨折、炎癥、中央靜脈置管等患者。高齡、肥胖、妊娠期、感染、腫瘤患者等血液多呈現高凝狀態，長期口服避孕藥影響凝血和止血平衡也會形成血液高凝狀態［1-2］。

■ 靜脈血栓栓塞的治療

靜脈血栓栓塞的治療方式包括抗凝治療、溶栓治療、手術取栓、經皮機械性血栓清除術以及下腔靜脈濾器［2］。其中，抗凝治療是靜脈血栓栓塞最基本也是最有效的治療手段，一般分為急性抗凝期（目前推薦7天）、長療程抗凝期（3個月）和延續抗凝期（＞3個月） 3個階段［3］。急性抗凝期需快速阻止血栓延展和防止血栓脫落，患者往往需要住院治療，故大多采用起效迅速的UFH或LMWH，以期快速達到足量抗凝。長療程抗凝期和延續抗凝期主要目的是維持機體低凝狀態，有利于血栓的自身溶解，防止血栓復發。目前常用的抗凝藥物根據給藥途徑不同分為注射劑型和口服劑型，前者包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH，如肝素鈉注射液等）、低分子肝素（low molecular heparin，LMWH，如依諾肝素鈉注射液等）、磺達肝癸鈉注射液、阿加曲班注射液、注射用比伐蘆定等，后者包括華法林鈉片、達比加群酯膠囊、利伐沙班片、阿哌沙班片、甲磺酸艾多沙班片等。由于UFH或LMWH需注射給藥，使用不便，故出院患者首選口服抗凝藥治療。靜脈血栓栓塞的口服抗凝治療周期較長，使用時應注意什么呢？

■ 口服抗凝藥知多少

1 初識口服抗凝藥物

口服抗凝藥物根據作用機制分為維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）和非維生素K拮抗劑兩大類，主要作用于體內凝血過程中的凝血因子，從而抑制纖維蛋白的生成。VKA主要代表藥物為華法林，作用靶點包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ［4］。以非維生素K拮抗劑為主的新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOACs），包括Ⅱa因子抑制劑（如達比加群酯）與Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）［5-6］。目前，臨床上應用最廣的3種靜脈血栓栓塞治療的口服抗凝藥物有華法林、達比加群以及利伐沙班，因此本文主要對以上3種口服抗凝藥物進行介紹。

2 如何使用口服抗凝藥物

如果患者正在服用華法林（以華法林片，規格3mg為例）：應盡量保持在每日同一時間服用，定期監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）。對于剛開始服用華法林或由于INR異常而調整藥物劑量時，需要每周監測INR 2～3次，INR穩定后可1周監測1次，持續穩定一段時間后可以2周甚至1個月監測1次。INR一般維持在2.0～3.0，以確保在發揮最佳抗凝作用的同時減少出血風險［4］。如果當天忘記服用華法林，在4h內可以補服，一旦超過4h，應停用當天的華法林，第2天按照醫生定下來的劑量正常用藥，切記不要因為漏服藥而自行增加藥量。

如果患者正在服用達比加群酯（以達比加群酯膠囊，規格150mg為例）：每日2次，每次1粒，必須整粒吞服，不能掰開服用。達比加群酯可能對食管有損傷，建議服藥時飲用足量水（100ml以上），餐時或餐后即刻服用。若距下次用藥時間＞6h，仍能服用漏服的劑量。如果距下次用藥不足6h，直接服用下次劑量，不可為彌補漏服劑量而使用2倍劑量的藥物。

如果患者正在服用利伐沙班（以利伐沙班片，規格10mg為例）：前3周為每日2次，每次15mg，此后每日1次，每次20mg，盡量與食物同服。如果存在吞咽困難的患者，可將藥片壓碎后，與水或蘋果醬等混合后及時服用。如果在每日2次治療期間（前3周）發生漏服，患者應立即補服，以確保每日服用利伐沙班30mg，之后繼續按照原方案服用。如果在每日1次治療期間發生漏服，應立即補服單次劑量，并于次日繼續接受每日1次給藥。不應為了彌補漏服的劑量而在一日之內將劑量加倍。

3 口服抗凝藥物，足療程是關鍵

保證抗凝足療程，是治療靜脈血栓栓塞的關鍵。①靜脈血栓栓塞的抗凝治療療程需要3個月及以上的抗凝治療。②抗凝治療的持續時間不固定，需要臨床醫生診斷后決定是否停藥。

4 使用口服抗凝藥物要“小心翼翼”

口服抗凝藥是把雙刃劍，如果劑量偏低，不足以預防血栓形成；如果劑量過高，又有可能會導致出血，如牙齦出血、皮膚瘀斑、消化道出血等，一旦發現出血應及時就醫。日常生活中使用軟毛牙刷和牙線；避免進食堅硬、刺激性的食物；避免碰撞及跌倒，如盡量不要在光滑的地面上行走；避免使用如刀等鋒利的工具，以免割傷出血。若就醫或需要接受手術時，一定要告知醫生自己正在使用抗凝藥物。

■ 小結

靜脈血栓栓塞的臨床表現從無癥狀到呼吸循環系統癥狀都可出現，缺乏典型性，容易被忽視。了解其癥狀、危險因素以及規范抗凝治療，對于保護我們的健康至關重要。如果出現下肢突然腫脹（雙下肢不對稱）、小腿后方和（或）大腿內側有壓痛、皮膚局部溫度升高或伴不明原因的呼吸短促、喘息、胸痛、心率加快、咯血等癥狀，都可能提示發生了靜脈血栓栓塞，應及時就醫，以便早期診斷和治療，避免嚴重并發癥的發生。使用抗凝藥物治療期間，應嚴格遵循醫囑，堅持用藥，不得擅自停藥、調整劑量及更換藥物品種。