硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯對全膝關節置換手術止血帶反應的療效觀察

龐文廣,劉 莉

(1.天津市第一中心醫院,天津 300192;2.河北省滄州中西醫結合醫院,河北 滄州 061000)

全膝關節置換術(TKA)可有效緩解膝關節疼痛,矯正膝關節畸形,改善膝關節功能,是目前臨床治療終末期膝關節疾病的主要手段[1]。但TKA創傷性較大,術中需要松解膝關節周邊的軟組織,切除部分滑膜組織,失血量較多[2]。術中綁止血帶可有效減少出血量,保持手術視野清晰,為醫生操作提供便利[3]。但止血帶使用時間過長,又會引發高血流動力學反應及炎癥應激反應,增加圍術期麻醉風險,對患者生命安全構成一定威脅[4]。羅哌卡因髂筋膜阻滯是TKA中常用的麻醉方法,可阻斷閉孔神經、股外側皮神經、股神經,起到鎮痛作用[5]。但單純羅哌卡因髂筋膜阻滯不能有效抑制TKA術后止血帶反應及疼痛感,具有一定的局限性[6]。硫酸鎂是臨床常用的抗驚厥藥物,可有效抑制中樞神經活動,阻斷運動神經-肌肉接頭乙酰膽堿釋放,解除或降低肌肉收縮動作,在維持術中血流動力學穩定方面具有一定的效果[7]。本文探討硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯對TKA止血帶反應的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2023年5月就診的TKA患者90 例,根據麻醉方法不同分為對照組和觀察組,每組45 例。觀察組男22 例,女23 例;年齡(63.54±4.47) 歲;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級31 例,Ⅱ級14 例;疾病類型:類風濕關節炎13 例,創傷性關節炎17 例,骨性關節炎15 例;體質量指數(BMI)(23.42±1.04) kg/m2。對照組男25 例,女20 例;年齡(63.67±4.41) 歲;ASA分級:Ⅰ級29 例,Ⅱ級16 例;疾病類型:類風濕關節炎16 例,創傷性關節炎15 例,骨性關節炎14 例;BMI(23.46±1.02) kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準:年齡40～80周歲,性別不限;BMI<30 kg/m2;為首次接受TKA手術治療;腎、肝等重大臟器功能無異常;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;視聽、溝通能力正常,配合度良好;60 min<止血帶充氣時間<150 min;左室射血分數(LVEF)>55%。

排除標準:合并心力衰竭、呼吸衰竭、腦梗死等疾病者;合并神經肌肉疾病者;處于哺乳、備孕、妊娠期女性;正在應用腎上腺能、膽堿能藥物者;合并糖尿病等代謝性疾病者;存在凝血功能障礙、貧血者;存在藥物過敏史、吸毒史、酒精依賴史者;同期參與其他研究或中途因病情變化退出者;近2 周應用過華法林、氯吡格雷等抗凝藥物者;合并閉塞性脈管炎、下肢靜脈血栓者。

1.3 方法

對照組給予羅哌卡因髂筋膜阻滯?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道,密切監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等生命體征?；颊呷⊙雠P位,患肢外展外旋15°。在超聲引導下阻滯患側股神經,將超聲探頭放在腹股溝韌帶中點以下1～2 cm處,探查到股動脈搏動,清晰地顯示股神經、股靜脈、股動脈橫斷面圖像,在大腿外側2 cm處進針,保持與超聲探頭在同一平面,通過神經刺激器刺激髕骨,刺激電流0.3～0.5 mA,出現髕骨跳動征象后,針尖刺至股神經,回抽無血液、無氣體后,給予0.375%羅哌卡因(海南斯達制藥有限公司,國藥準字H20051075,規格為:30 mL∶178.8 mg)15 mL注射,確認感覺以及運動阻滯完全后,進行麻醉誘導。給予2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022076,規格:2 mL∶0.1 mg),0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042,規格:5 mL:10 mg),0.2～0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H32022379,規格:10 mL∶20 mg),靜脈滴注。3 min后,通過喉罩插管進行全身麻醉,呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)控制在30～40 mmHg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。術中腦電雙拼指數(BIS)控制在45～60。對于血壓<基礎值30%者,給予0.1 mg/kg麻黃素(上海信誼金朱藥業有限公司,國藥準字H31021863,規格:1 mL∶30 mg)0.1 mg/kg,靜脈滴注;HR<50次/min者,給予阿托品(寧波大紅鷹藥業股份有限公司,國藥準字H33020793,規格:1 mL∶5 mg)5 μg/kg,靜脈滴注。

觀察組在對照組基礎上給予硫酸鎂靜脈滴注。麻醉誘導前給予30 mg/kg硫酸鎂(揚州中寶藥業股份有限公司,國藥準字H32024805,規格:10 mL∶2.5 g)靜脈滴注,15 min內完成滴注。

1.4 觀察指標及評價標準

不同時間點HR,MAP:監測時間包括止血帶充氣即刻(t1)、充氣30 min后(t2)、充氣60 min后(t3)、充氣90 min后(t4)、松止血帶時(t5)、拔管后(t6),最終記錄值是連續測量3 次的均值。

炎癥應激指標:術前、術后24 h抽取患者5 mL空腹靜脈血,3 000 r/min離心10 min,離心半徑8 cm,將上層清液分離后保存在-20 ℃環境,以酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)水平。

羅哌卡因累積用量、鎮痛泵按壓次數。

不良反應總發生率:統計低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡、口干總發生率。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組不同時間點HR和MAP比較

兩組t1時間點HR,MAP比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組t2,t3,t4,t5,t6時間點HR,MAP均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組不同時間點HR和MAP比較

2.2 兩組炎癥應激指標比較

兩組術前血清SOD,MDA,IL-6,CRP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后24 h觀察組血清SOD水平高于對照組,MDA,IL-6,CRP水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組炎癥應激指標比較

2.3 兩組羅哌卡因累積用量及鎮痛泵按壓次數比較

觀察組羅哌卡因累積用量、鎮痛泵按壓次數均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組羅哌卡因累積用量及鎮痛泵按壓次數比較

2.4 兩組不良反應總發生率比較

兩組不良反應總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組不良反應總發生率比較 單位:例(%)

3 討 論

TKA在諸多膝關節疾病治療中取得了顯著效果,有效性、安全性得到了廣泛證實,但仍存在幾點不足,例如術中出血量大、年老體弱的患者術后極易發生貧血等并發癥。為有效減少TKA患者術中出血量,臨床一般采用止血帶減少失血量。TKA術中應用止血帶,可有效阻斷血液循環,減少出血量,保持手術視野清晰,現已得到臨床醫生的認可。但應用止血帶所存在的潛在風險應當引起臨床重視,例如術中血流動力學不穩定、術后疼痛、肢體僵硬、腫脹、延長肌力恢復時間和切口愈合時間以及增加下肢靜脈血栓發生率等[8-9]。因此,如何有效預防或減輕止血帶反應,促進術后機體恢復成為目前臨床高度關注的內容。

有研究顯示[10],止血帶應用時間在60 min以上,就會引發缺血-再灌注損傷,釋放大量的氧自由基,造成局部細胞組織損傷,甚至引發腎、肝、肺、心等重大器官功能障礙。本研究顯示,觀察組t2,t3,t4,t5,t6HR,MAP均低于對照組(P<0.05),提示硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯可有效減輕止血帶反應。分析如下:羅哌卡因髂筋膜阻滯是目前骨科推薦的術中、術后鎮痛方式,在超聲引導下完成,可有效阻滯股外側皮神經、股神經、閉孔神經,穿刺點與神經血管的距離較遠,安全性更高[11-12]。但單純羅哌卡因髂筋膜阻滯并不能有效預防、抑制止血帶反應,術中患者血壓、心率波動幅度較大,一定程度上影響了手術順利進展[13]。硫酸鎂通過拮抗N-甲基D-天冬氨酸受體(NMDA),可抑制鈣離子內流,抑制傳導纖維活性,延長麻醉阻滯時間及鎮痛時間,提高阻滯效率,從而維持術中心率、血壓等生命體征穩定[14-15]。

手術引發的缺血再灌注損傷,會刺激機體釋放大量的氧自由基,與不飽和脂肪酸產生脂質過氧化反應,導致血清SOD水平降低,血清MDA水平升高[16-17]。另外,術中止血帶的應用,還會損傷局部組織細胞,導致大量中性粒細胞浸潤,引發炎癥反應[18-19]。本研究顯示,觀察組術后24 h血清SOD高于對照組,血清MDA,IL-6,CRP水平均低于對照組(P<0.05),提示硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯可抑制氧化應激及炎癥因子釋放。分析如下:硫酸鎂具有鎮痛作用,且作用時間較長,可持續、有效地抑制交感神經系統興奮及應激反應,降低由于氧化應激反應釋放的炎癥因子水平,抑制氧化因子活性。本研究顯示,觀察組羅哌卡因累積用量、鎮痛泵按壓次數均低于對照組(P<0.05)。提示硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯可提高鎮痛效率,減少鎮痛泵按壓次數,彌補了單純羅哌卡因髂筋膜阻滯的不足,在TKA術中及術后鎮痛、減輕止血帶反應方面具有廣闊的應用前景。本研究顯示,兩組不良反應總發生率比較,差異無統計學意義。提示硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯的不良反應相對較少,安全性較高,治療期間出現的低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡、口干等不良反應,無需特殊處理,隨著藥物的代謝即可自行消退。

綜上所述,TKA術中應用硫酸鎂聯合羅哌卡因髂筋膜阻滯,可維持HR,MAP穩定,減輕由于止血帶引發的氧化應激反應、炎癥反應,減少麻醉藥物用量及鎮痛泵按壓次數,且患者未出現嚴重不良反應,安全可靠。