臨床藥師干預抗腫瘤藥及其輔助用藥合理應用的效果分析

文/姚彪，孔玉潔

惡性腫瘤是威脅生命健康以及現代社會發展的嚴重疾病，是造成我國城市人口死亡的首要原因?；瘜W藥物治療是惡性腫瘤的有效治療方式之一，由于藥物的特殊性，在使用化學藥物時，患者會出現較為明顯的不良反應[1]。另外，化療藥物的不合理使用也會增加不良反應的發生率，通常需要輔助藥物減輕化學藥物的危害。但目前臨床缺乏輔助用藥的使用標準，以經驗治療為主，導致成本上升，而治療效果不變，而抗腫瘤藥物及其輔助藥物的合理使用直接關系患者的生命安全以及經濟效益[2]。因此，合理用藥是保障治療規范化、提升醫療質量以及醫療安全的關鍵。臨床藥師面向臨床以及患者，提供藥學專業技能服務，通過遴選治療藥物，直接發現并且預防潛在或者實際應用中存在的問題，促進藥物合理性，保護患者避免藥物損害[3]。為探究臨床藥師干預的實際效果，本文對藥師干預前后的處方進行對比，分析不合理用藥處方的發生率，匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2021 年1 月至2021 年12 月期間抗腫瘤藥物及其輔助用藥的藥物處方，根據時間分為干預前（2021 年1 月至2021 年6 月，共100 份）及干預后（2021 年7 月至2021 年12 月，共120 份）。對處方中抗腫瘤藥物及其輔助用藥進行點評，點評內容包含：適應證是否適宜、遴選藥物是否適宜、藥品劑型或給藥途徑是否適宜、用法用量是否適宜、溶媒是否適宜等。根據點評結果制定綜合化的臨床藥師干預措施。

1.2 方法

干預方法如下：（1）臨床藥師參與腫瘤科的日常查房中，協助醫生進行化療方案的制定。（2）根據國家相關法律法規，制定本院抗腫瘤藥物臨床應用規范，內容包括抗腫瘤藥物適應證、用法用量、注意事項以及常見的藥品不良反應等，上傳至院內系統，方便臨床醫生查閱。（3）實施抗腫瘤及其輔助用藥的分級管理制度，由專門科室的工作人員規定使用權限，在開具處方時，須由相應級別的醫生使用藥物。（4）臨床藥師開展前瞻性醫囑審核，發現不合理用藥情況及時和醫師溝通。此外，每月對處方進行點評，及時發現不合理用藥情況，并和醫生進行溝通。若同一問題連續出現兩次及以上的醫生，進行處罰或者限制處方權。（5）加強合理用藥的知識宣傳。組織臨床藥師以多媒體形式為醫護人員進行藥物知識宣傳，定期更新醫院內的藥學通訊，幫助醫生及時了解抗腫瘤藥物的最新動向。（6）制定腫瘤相關輔助用藥的藥品目錄，并備注基本的用藥信息，供醫生查閱。（7）關注患者的不良反應情況。向醫務工作者培訓抗腫瘤藥物的常見不良反應以及處理方法。

1.3 觀察指標

（1）觀察干預前后不合理處方數量。

（2）觀察干預前后不合理處方類型。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 對比不合理處方數量

干預后，不合理處方數量減少，百分比由38%下降至13.33%，數據差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后不合理處方數量比較

2.2 對比不合理處方類型

不合理處方類型中：化療處理不當由16 例下降至8 例；給藥時間不當由9 例下降至5 例；溶劑選擇不當由4 例下降至3 例；給藥頻次不當由3 例下降至0 例；給藥方式不當由2 例下降至0 例；無指征用藥、重復用藥、給藥劑量不良、超適應證用藥均從1 例下降至0 例，見表2。

表2 比較干預前后不合理處方類型

3 結論

3.1 不合理用藥處方分析

3.1.1 化療相關處理不當

在使用化療用藥時，可采取一定的處理措施，幫助減輕化療藥物毒性，減少不良反應，保障用藥安全性。（1）順鉑是常用的化療藥物，但是容易引起腎毒性，在使用期間，通常建議給予充足的水化，同時增加靜脈補液量，叮囑患者多喝水，稀釋藥物毒性。在不合理用藥的處方中，使用順鉑后發現靜脈補液量不足，患者在24h 內的尿液量＜3L，不符合用藥規定。（2）在使用注射用多西他賽時，應在用藥前一天服用地塞米松片，且連續服用3d，防止過敏反應或者出現體液潴留現象，如果不使用地塞米松片，會增加不良反應的發生風險[4-6]。

3.1.2 溶劑選擇不當

化療藥物應選擇合適的溶劑，防止藥物之間出現相互反應，影響藥效。在使用注射用復合輔酶、去乙酰毛苷注射液或者注射用水溶性維生素等藥物時，應選擇5%的葡萄糖溶液進行溶解稀釋，而非普通的氯化鈉溶液。這是因為部分藥物內的有效成分會和氯化鈉溶液發生沉淀反應，在輸入患者體內后，會造成患者微血管栓塞，類似藥物還有注射用地塞米松磷酸鈉、卡鉑、異甘草酸鎂注射液等[7]。相應的，表柔比星、鹽酸阿扎司瓊注射液則是建議使用氯化鈉溶液，而不是葡萄糖注射液。

3.1.3 給藥時間不當

化療藥物有嚴格的使用時間。在使用化療藥物時，應嚴格按照使用指南上的時間要求，給予藥物治療，預防用藥不當情況。部分藥物在化療當日使用，不必提前1d；部分藥物在重復使用時有嚴格的時間段要求[8]。

3.1.4 無指征用藥

部分化療藥物在使用前，患者應滿足一定要求。比如異甘草酸鎂注射液，患者需無基礎肝病，在既往的抗腫瘤治療中沒有出現肝損傷，肝功能正常。

3.1.5 給藥頻次不當

在使用部分藥物時，應考慮藥物的有效時間。在調查中發現，部分處方中的藥物，如鹽酸阿扎司瓊注射液、比沙可啶腸溶片、芬太尼透皮貼劑、頭孢替安等藥物的使用頻次不當。芬太尼透皮貼劑用于治療中度到重度慢性疼痛，以及部分阿片樣鎮痛藥難以消除的疼痛，它的使用時效是72h，在72h 內可持續鎮痛[9]。如果在未失效之前更換藥物，會縮短使用時間，很有可能會讓機體內血液藥物濃度上升，增加不良反應的風險。部分頭孢類藥物是時間依賴性β-內酰胺類抗菌藥物，如頭孢替安、頭孢地嗪鈉等，為了讓藥物發揮最大作用，每日所需劑量不可一次性給予，應當分次給予，使血液中游離藥物濃度達到最低抑制細菌所需的濃度，每日給藥次數為2～3次。

3.1.6 給藥方式不當

不同的藥物有不同的給藥方式。結構脂肪乳注射液、氨基酸注射液等不建議單獨輸注，而是和其他藥物共同輸注，如氨基酸、葡萄糖等。因為單瓶輸注上述藥物容易出現不良反應，臨床實踐顯示，單瓶輸注脂肪乳后，患者出現心急、胸悶以及發熱等概率會顯著上升，且由于沒有同時輸入含氮物質，導致蛋白質無法合成，不能發揮應有作用[10]。而單瓶輸注氨基酸溶液時，部分氨基酸會被作為機體的能量物質消耗，造成很大的浪費，與其他營養物質同時輸入，才能有效促進蛋白質的合成。

3.1.7 重復用藥

部分藥物的結構以及效果具有相似性，如異甘草酸鎂注射液與甘草酸二銨膠囊，兩種藥物均具有抗炎保肝的作用，并且藥物機制類似。

3.1.8 給藥劑量不當

部分藥物應給予足夠劑量，防止藥效不夠明顯。

3.1.9 超適應證用藥

部分化療藥物不可通用。鴉膽子注射液一般用于肺癌患者，同時包含肺癌腦轉移以及消化道腫瘤患者，但不建議惡性胸腺腫瘤患者使用。

3.2 臨床藥師干預后不合理處方分析

臨床藥師應從本院的抗腫瘤機器輔助用藥的使用情況入手，通過制定藥物使用規范、加強合理用藥宣傳、參與醫生查房、開展前瞻性處方審核、進行處方專項點評、設置合理的獎懲制度等干預措施，本院的不合理用藥處方數量出現明顯降低。數據顯示，干預后，不合理處方數量減少，不合理處方數量減少22 例，百分比由38%下降至13.33%，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。多種類型的不合理處方數量均有所減少。分析干預后新的不合理用藥處方，如下。

3.2.1 化療相關處理不當

在干預后，仍存在一定的化療相關處理不當問題。有處方顯示，注射用巴曲酶采用靜脈滴注給藥，但說明書中顯示，最好使用靜脈注射、肌內注射或者皮下注射，且溶劑選擇為氯化鈉溶液。由于字符相近，不排除醫生錯漏的可能[11-12]。

3.2.2 溶劑選擇

（1）部分藥物建議單獨給藥，不建議和其他藥物配伍使用，如注射用生長抑素。（2）注意維持藥物的穩定性。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液中含有一定量的二價陽離子，不宜添加含有額外二價陽離子的溶液，如門冬氨酸鉀鎂注射液，如果溶液中的二價陽離子超過一定濃度，會影響脂肪乳的穩定性，出現變質的情況。（3）抗菌類藥物一般不與激素類藥物共同使用，兩者不宜配伍。

3.3 臨床藥師干預的進一步改進

隨著醫療事業的發展，基礎化療藥物不斷推陳出新，新型靶向藥、免疫治療藥物等也在不斷出現。由于藥品更新速度較快，導致抗腫瘤藥的用藥指南存在滯后現象。臨床藥師應不斷提升自身專業水平，了解國內外化療用藥的最新動向，不斷更新本院的用藥指南，制定更為個性化的給藥方案。此外，還應不斷細化抗腫瘤輔助藥物的合理應用。根據本院具體情況，總結科室排列前十位的輔助用藥，如果發現不合理應用次數較多的輔助用藥，次月應加強監控，尤其是出現適應證、給藥途徑以及配伍等方面的問題。輔助用藥的必要性也是臨床考慮的重點，如果輔助用藥使用不當，會增加不良反應發生的風險，藥物效果無法達到預期標準，阻礙疾病治療。

綜上，對本院用藥進行臨床藥師干預具有必要性，能夠減少不合理處方的數量，進一步提升用藥的安全性，保障患者生命健康。