基于免疫調節探討中醫藥對肛瘺術后促愈機制的研究進展

李昌盛 暢立強 李仲云 宋 杰 張高竭

1.山西中醫藥大學第一臨床學院，山西太原 030024；2.山西省中醫院肛腸科，山西太原 030012

肛瘺是肛門直腸因肛周間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛周皮膚相通，形成異常通道的疾病。手術治療是根治肛瘺的主要辦法，傳統手術治療術后創面較大，且由于肛門生理結構的特殊性，創面受排便污染等影響，引發水腫、滲液、疼痛等多種并發癥延遲患者創面愈合，對患者健康及心理造成嚴重影響[1]。中醫藥治療肛瘺術后創面愈合效果顯著，中藥外敷、熏洗坐浴、針刺等療效確切[2]。臨床研究表明，中醫藥通過多靶點調控促進肛瘺術后創面愈合[3]。但關于中醫藥治療肛瘺術后創面愈合機制的相關綜述較少，故本文就其機制作一綜述。

1 中醫藥調控相關炎癥因子

炎癥反應貫穿于創傷修復的始終，瘢痕的形成與炎癥程度直接相關[4]。細胞因子主要由CD4+T 細胞分泌，按生物功能的不同可分為兩類。促炎性細胞因子高表達CD86 分子，主要通過其強大的吞噬能力清除傷口中的壞死組織。白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等是主要的促炎性細胞因子?？寡仔约毎蜃蛹せ畈⒏弑磉_甘露糖受體CD206，主要起修復作用，包括IL-4、IL-10 及轉化生長因子β（transforming growth factor β，TGF-β）等[5]。

TNF-α、IL-6 是啟動炎癥反應的關鍵細胞因子。陳冬妹等[6]從高位復雜性肛瘺及其術后難以愈合的病因病機入手，發現艾灸聯合中藥熏洗治療肛瘺術后可有效降低TNF-α 和IL-6 水平，縮短傷口愈合時間。朱靜怡等[7]研究發現黃連解毒湯用于肛瘺術前輔助治療可抑制IL-8、γ 干擾素（interferon-gamma，IFN-γ）、IFN-α 表達，改變肛瘺患者的腸道菌群組成，增加放線桿菌門和藍藻門等有益菌豐度，并抑制梭桿菌門有害菌群豐度，從而減輕炎癥反應，降低手術難度，提高臨床療效。

抗炎細胞因子可使巨噬細胞由M1 型向M2 型轉變，控制炎癥反應，抑制促炎性細胞因子產生，促進創面修復和新生血管生成[8]。袁平凡等[9]運用二妙散（川花椒、馬齒莧、五倍子、生黃柏、生甘草、炒蒼術、和芒硝）坐浴治療肛瘺術后，治療后發現二妙散可有效調節炎癥反應，顯著降低TNF-α、IL-8 表達水平，而IL-2 表達水平顯著提高。同時促進血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的增殖和微血管密度計數水平。

2 中醫藥調控相關生長因子

生長因子是內源性信號分子，調節細胞對傷口愈合的遷移、增殖和分化過程的反應，同時也是增殖期促進成纖維細胞、膠原蛋白等增殖分化的主要因子[10]。目前臨床證明對創傷愈合具有關鍵作用的生長因子有血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）及VEGF 等[11]。肛瘺術后愈合緩慢，且常出現肛門控氣、控便功能異常。羅雯鵬等[12]采用復方芩柏顆粒（秦艽、防風、桃仁、當歸尾、皂角刺、蒼術、黃柏、澤瀉、檳榔、熟大黃）坐浴+松花粉（四川海蓉藥業有限公司，批號：19031701）紗條治療肛瘺術后，血清學檢測及肛腸動力學檢測顯示其可提高血清中EGF、VEGF 及TGF-β1等相關生長因子的水平，提高表皮細胞再生能力，加快新生血管的形成，促進傷口愈合。同時治療后肛管最長收縮時間、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓無明顯變化，提示治療后患者可有效控制排便，不會出現肛門失禁的情況，促進術后肛門功能的恢復。張歡等[13]發現給予肛瘺大鼠模型促愈熏洗方（虎杖、蒲公英、苦參、當歸、五倍子）外敷，可提高炎癥期及增殖期創面組織中新生毛細血管及成纖維細胞數量，同時促進創面組織及血清中TGF-β1、bFGF 的表達，加速表皮生長與修復。

3 中醫藥調控相關信號通路

隨著臨床醫師認識水平的不斷提高，關于相關信號通路研究或成為新的研究方向。核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）是存在于細胞內具有多向調節作用的核轉錄因子，直接參與人體炎癥反應，可調控TNF-α 等炎癥因子的釋放和表達[14]。過度的炎癥反應使NF-κB 通路過度激活，創傷組織中長期處于炎癥狀態，形成難愈性創面[15]。水通道蛋白（aquaporins，AQPs）在跨膜運輸水中有著十分重要的作用，位于細胞膜上與水的通透性高度相關的轉運蛋白[16]。

“濕熱下注”為肛瘺的核心證型，將NF-κB/AQPs信號通路的調控與濕熱下注的病機結合具有一定的針對性[17]。生肌玉紅膏是“煨膿長肉”理念指導下的中醫外治法經典名方，由輕粉、白蠟、血竭、蒼術、黃柏、當歸、白芷、甘草、紫草制備而成，翟敏等[18]將加味生肌玉紅膏用于肛瘺術后創傷大鼠模型，發現其可調控NF-κB 通路，降低炎癥因子表達，減輕炎癥反應，同時亦可調控水通道蛋白AQP3，加速皮膚黏膜屏障的修復，從而促進創面的愈合。

p38/MK2 通路是參與組織創傷修復的重要信號通路，隨著通路的激活加速相關炎癥因子的釋放，放大炎癥反應[19]。p38MARK 是絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated proteinkinases，MAPK）家族的重要成員，作為一種促炎激酶可受到IL-6、TNF-α 的刺激，引起蛋白激酶級聯反應，使細胞凋亡和炎癥反應加劇[20]。MK2 作為p38 MARK 的作用底物，可被p38MAPK 磷酸化，調控炎癥因子、細胞因子等穩態結構[21]。張新燕等[22]發現象皮生肌膏可明顯降低肛瘺大鼠術后創傷模型血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平及創面組織p38、MK2 蛋白水平，提高創面組織VEGF、bFGF 水平。推測象皮生肌膏可能抑制p38/MK2 信號通路，刺激內皮細胞增殖。

腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activatedkinase，AMPK）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target rapamycin，mTOR）信號通路是重要的能量代謝通道。研究顯示，AMPK 對多種炎癥因子的合成和分泌具有抑制作用，Akt 是PI3K/Akt 通路的重要因子具有促進細胞凋亡和抑制細胞凋亡的雙重效應，影響血管新生和上皮組織重塑[23-24]。吳成成等[25]通過實驗觀察探究肛門洗劑（江西中醫藥大學，批號：20190604）促進肛瘺大鼠術后創面組織中AMPK、mTOR、Akt mRNA 及蛋白的表達，新生毛細血管及膠原纖維形成。

綜上所述，中醫藥通過調控NF-κB/AQPs、p38/MK2、AMPK/mTOR/Akt 等通路，調節相關細胞因子的分泌，從而參加傷口的修復過程。

4 中醫藥調控免疫球蛋白

研究表明，肛瘺與人體免疫功能狀態有關，免疫狀態是影響其進展的重要因素，人體免疫功能低下，直腸黏膜屏障受損，肛腺感染發病，手術后感染組織被切除，免疫功能恢復[26-27]。秦曉靜等[28]將扶正生肌油紗條（冰片、珍珠、黃柏、延胡索、沒藥、乳香、當歸、黨參、黃芪）用于肛瘺術后換藥治療，結果顯示，扶正生肌油砂條可調節免疫球蛋白分泌，提升機體抗病毒能力，抑制炎癥，促進傷口愈合。劉偉志[29]研究發現自擬消毒湯（黃柏、金銀花、茯苓、蒼術、浙貝母、薏苡仁、防風、白芷、天花粉、甘草、沒藥、乳香）內服及保留灌腸聯用治療，可恢復肛門直腸黏膜防御屏障，降低黏膜血管通透性，防止腸道細菌侵入，促進創面修復。

5 中醫藥調控基質金屬蛋白酶

細胞外基質（extracellular matrix，ECM）在創面的修復過程中起著十分重要的作用，為機體細胞活動、組織生長、皮膚重塑提供良好的微環境[30]?；|金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）及金屬蛋白酶抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）影響著ECM 的降解和重塑，MMPs 的過度激活，影響細胞外基質的穩態，不利于傷口愈合，TIMPs 作為MMPs 的特異性抑制因子，可抑制其活性，促進膠原纖維的形成和角質細胞的遷移[31]。郭志偉等[32]觀察象皮粉對肛瘺術后可維護細胞外基質的穩態，促進細胞的增殖分化，減輕患者的疼痛，促進傷口的愈合。趙夢月[33]研究發現白竭散（白及、龍血竭）用于肛瘺術后可動態調控細胞外基質中MMP-9 和TIMP-1 的穩態關系，減輕炎癥反應，促進血管新生和創面組織的修復。

6 總結與展望

綜上所述，中醫藥促進肛瘺術后創面愈合的主要作用機制體現在以下5 個方面：①中醫藥調節炎癥反應，即促炎性細胞因子及抗炎性細胞因子的動態平衡，防止炎癥因子的過度表達，促進術后創面恢復；②促進愈合過程中各階段生長因子的表達，特別是增殖期中再上皮化過程、肉芽組織形成及新生血管的生成；③通過NF-κB/AQPs、p38/MK2、AMPK/mTOR/Akt信號轉導通路調節相關細胞因子的分泌，從而參加傷口的修復過程；④調節免疫功能，恢復肛管直腸黏膜屏障，促進創面修復；⑤調控基質金屬蛋白酶，增加膠原蛋白在創面中的比例，防止術后瘢痕形成，促進組織損傷修復。

目前隨著患病率的逐年增高，中醫藥治療肛瘺術后創面愈合的優勢被大家公認。但目前研究存在局限亟須改進：①臨床研究多關注于創面愈合率及愈合時間等宏觀指標，但關于具體的促愈機制研究過少；②缺乏中醫藥治療肛瘺的靶點研究，大多數靶點研究以網絡藥理學為主，但其往往缺乏實驗或臨床驗證，且單一的靶點研究難以體現中醫藥的多靶點調控機制；③研究機制過于單一，多數只針對單一細胞或一種分子，關于信號通路研究較少，而“中藥→信號通路→分子”的研究則少之又少；④動物實驗多以大鼠背部污染模型為主，且由于造模技術、資金等影響以疾病模型為主，對于病因模型及證型模型制模應當加以研究；⑤對于愈合研究，涉及瘢痕形成及恢復報道較少，肛瘺術后創面較大，嚴重瘢痕不僅影響美觀及患者心理，而且對于排便功能影響較大。只有不斷深入地、廣泛地研究，再將研究成果投入臨床之中，才能發揮中醫藥的獨特性，促進中醫藥的發展，減輕患者痛苦。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。