重視眼病前期的流行病學調查

管懷進 季 敏

多數疾病不是簡單地呈“有”或者“無”的狀態,而是從無到有漸進的過程[1]?；颊呔歪t時往往是疾病已經發生,并且處于已經影響機體功能的較晚期狀態。流行病學調查不僅能提供疾病的發病率、危險因素等資料,更重要的是能夠篩查出一些疾病早期甚至是疾病前期(predisease)的患者,適當的早期干預可能減少甚至避免后續組織器官結構和功能的損傷,將大大減少社會和經濟負擔[2]。

疾病前期一詞起源于癌癥生物學。約一個世紀前,癌癥病理學家在文獻中使用了“癌前病變(precancerous)”一詞,并發現組織學上良性和惡性組織之間沒有明確的界線[3],即癌癥是一個進化過程——從正常、健康的組織到良性增生再到晚期惡性腫瘤的進展。1914 年,William Rodman 博士發表了“通過在癌前階段進行手術可以挽救更多生命”的觀點[4]。自此,越來越多的學者意識到流行病學調查可發現疾病前期改變,即機體處于非正常狀態,但還沒有達到疾病的標準,是機體由健康狀態向疾病狀態進展的過渡階段,如果不干預將會發展成疾病,而在疾病前期予適當干預可以達到更好的預防和治療效果。如今,許多常見的慢性病都被發現有疾病前期狀態,包括糖尿病前期(Pre-DM)、高血壓前期,以及眼病相關的近視前期、青光眼前期以及Pre-DM對眼部尤其對視網膜的影響[5-8]等,本文就如何開展近視、青光眼、糖尿病視網膜病變(DR)等嚴重危害患者視功能的眼病前期的流行病學調查進行論述。

1 近視前期

近視是青少年視力障礙的主要原因,近視患者可合并多種眼部并發癥,特別是合并視網膜、脈絡膜病變的病理性近視是視覺損傷的最重要原因之一[9]。開展科學高效的近視眼早期流行病學調查是發現近視眼發生發展規律、探索相關影響因素、研究發病機制及制定防控措施的重要基礎。

目前,降低近視進展速度是近視研究的核心目標,但預防近視的發生是一個更有意義和價值的最終目標[10]。這種干預措施需在近視發生前實施,因此近期提出“近視前期(premyopia)”的概念,即非近視屈光,但具有進展為近視的高風險[11]。國際近視研究所(IMI)將近視前期定義為兒童的屈光狀態為>-0.50～0.75 D,基線屈光、年齡和其他風險因素組合提示未來發生近視為高風險,并值得預防性干預的一種狀態[12]。既往研究表明,近視患眼在近視發生前幾年即表現出眼軸長度加速軸向增長的模式,因此建議進行近視前期的干預,如使用低濃度的阿托品滴眼液等[13]。近視前期在現階段是一個熱點概念,但目前仍缺乏高精度預測的風險模型,尚需進一步深入研究。

開展早期近視眼流行病學調查需重視學齡前兒童及學齡期兒童青少年的屈光和視力篩查,妥善保存檢查數據,建立屈光檔案,并完成資源共享,流暢轉診醫療服務,保障早期發現眼部疾病及時處理[14]。近視前期流行病學調查所需儀器設備:視力表、自動驗光儀、裂隙燈顯微鏡、眼壓計、超廣角眼底照相系統、眼B超儀以及眼球生物測量儀等。

2 青光眼前期

青光眼是一組以視神經損害為特征的眼部疾病,可導致視野缺損和不可逆盲,是全球第二大致盲性、首位不可逆盲性眼病[15]。由于青光眼前期診斷難度較大,患者往往沒有明顯的癥狀和體征,在篩查的青光眼患者中,有 44.4%不知道自己患有眼病,但是該病導致的單眼和雙眼盲的概率高達 78.1%[16],如此高的致盲率告訴我們早發現、早預防、早治療的重要性。

原發性急性閉角型青光眼(PACG)是我國最常見的青光眼類型。美國眼科學會的原發性前房角關閉指南將前房角關閉分為解剖學窄房角(ANA)、原發性前房角關閉(PAC)及PACG 3類[17]。ANA 是指前房角原發性異常變窄,但是周邊部虹膜尚未接觸到小梁網,即我們所說的臨床前期急性閉角型青光眼。PAC具有解剖學上窄前房角的特點,并有周邊虹膜阻塞小梁網的證據,可呈急性或慢性發病過程,如果不能及時發現和正確治療,將發展為不可逆轉的青光眼性視神經損害和視野缺損,即為 PACG。因此,PACG前期就是指ANA患者,如果不干預就可能發生PAC甚至PACG。同樣,流行病學調查發現,原發性開角型青光眼也有臨床前期。病理性眼壓升高是開角型青光眼最重要的發病因素,部分患者眼壓升高(> 21 mmHg;1 kPa=7.5 mmHg),但是視神經和視野還沒有發生改變(高眼壓癥或者疑似青光眼),這其中一部分患者如不干預將發展為開角型青光眼。因此,有學者將高眼壓癥稱為原發性開角型青光眼前期[16]。

房角檢查和眼壓檢查是青光眼前期篩查的重要內容。非接觸式眼壓計由于具有檢測速度快、無接觸不易造成角膜損傷等優點,在青光眼前期篩查中應作為常規檢查手段。初查可做一些簡單項目,對于初查發現的疑似青光眼者可以進行復查,做一些復雜項目的檢查,必要時采取激發試驗,如暗室俯臥試驗以明確診斷[18]。為了提高檢出率,可聯合使用多種儀器檢查,綜合分析。

我們前期在基于自然人群的流行病學研究中[19],使用手電筒斜照法、眼球活體測量法(A超)、裂隙燈顯微鏡Van Herick法、前房角鏡檢查、國產便攜式超聲生物顯微鏡(UBM)等篩查早期閉角型青光眼,發現Van Herick 法檢查周邊前房深度簡單易行,裂隙燈聯合前房角鏡檢查也不復雜,國產便攜式UBM操作方便、容易攜帶,因此這些方法不但可以應用于臨床,也可以在人群中大范圍應用;但是研究中也發現,部分患者因身體原因,如不能久坐或平臥、瞼裂小無法放入前房角鏡或眼杯、耳聾、不能配合等無法完成所有檢查。近年來臨床使用的眼前節光學相干斷層掃描(OCT)儀、前房角掃描分析儀、Scheimpflug 照相術等,均有各自的優缺點。特別是眼前節OCT檢查,無需眼杯且高效、快速、分辨率高,可聯合多種模型分析房角、前房體積甚至三維重建前房角,不僅在機會性篩查中具有重要作用,而且在基于自然人群的流行病學調查中也可廣泛應用,值得推廣。

視神經結構和功能的檢查對評估青光眼視神經損傷程度至關重要。以往根據裂隙燈眼底檢查、眼底照相觀察視神經盤的結構變化,現在多用OCT測量視神經纖維層厚度和黃斑區神經節細胞復合體厚度等,可以較為精準評估視神經結構損傷情況,但也受患者屈光間質的影響。視野和視覺電生理可用于青光眼視功能的評估,但是由于檢查用時長、對環境要求高,多用于門診或者住院患者的機會性篩查。當然,如果視神經結構和功能已經發生明顯改變,則應考慮青光眼較晚期改變,而非青光眼前期。因此,強調早期科學、規范篩查的重要性。

3 Pre-DM

自 1940 年以來,“prediabetes”一詞就出現在醫學文獻中,當時指的是妊娠期糖尿病[20]。美國糖尿病協會的最新指南將無癥狀2 型糖尿病定義為空腹血糖為 7.0 mmol·L-1,口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖為 11.1 mmol·L-1,或糖化血紅蛋白大于 6.5%。Pre-DM定義為空腹血糖為5.6～6.9 mmol·L-1,口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖為7.8～11.0 mmol·L-1,糖化血紅蛋白為 5.7%～6.4%,可分為空腹血糖受損或者葡萄糖耐量受損[21]。

Pre-DM是糖尿病的高危狀態,據統計,世界范圍內20～79歲的成年人中,大約每13人中就有1人患有Pre-DM,且絕大多數人自己并不知道這一診斷[22]。Pre-DM的患病率在全球范圍內還在不斷上升,專家預測[23],到2030年將有超過4.5億人處于Pre-DM狀態,2045年甚至超過5.48億人,這無疑會給社會帶來沉重負擔。目前每年仍有5%～10%的Pre-DM患者會繼續發展為糖尿病,但如若早期采取預防措施,每年也會有5%～10%的Pre-DM患者可恢復到正常血糖[23]。

Pre-DM不僅有發展為糖尿病的潛在風險,也可能導致DR的發生。不少調查研究發現,除了在糖尿病人群中可發現DR,在Pre-DM人群中也可發現DR[24]。國外曾開展基于Pre-DM人群的流行病學研究來探索DR的患病率和影響其發生的危險因素,結果顯示,DR的患病率為0.4%～14.1%,但總的來說研究還是相對較少[25]。國內研究主要調查對象是門診就診患者或是社會面招募的志愿者,存在選擇偏倚,而以自然人群為調查對象的大樣本分析Pre-DM的眼部病變,特別是DR患病率,仍需進一步科學規范的流行病學調查研究。

目前,以自然人群為調查對象的視網膜病變研究多根據快速無創的眼底照相,參照早期治療糖尿病視網膜病變研究(ETDRS)量表對DR進行分級(DRSS)。DRSS通過對30° 7視野的立體眼底照片進行半定量讀片,將DR病程整體劃分為無DR(10、12級)、NPDR(20～53E級)、PDR(60～85級)[26]。ETDRS分級≥20即可診斷為DR?；陂T診或者住院患者的機會性篩查多增加熒光素眼底血管造影(FFA)檢查,可較好地觀察到DR早期的微血管瘤、出血以及滲出等改變,增加了DR的檢出率。但是由于FFA檢查需行造影劑靜脈注射,增加了檢查時間和相關靜脈注射風險。近年來,OCT/OCTA由于高效、快速無創等特點,特別是廣角掃頻OCT/OCTA在臨床廣泛應用,大大提高了DR、糖尿病黃斑水腫的檢出率,是值得推廣應用于Pre-DM中DR的篩查方法[27]。

4 結束語

嚴格質量控制是保證眼科流行病學研究實施效果的關鍵,需貫穿于整個調查過程。其內容主要包括:(1)所有工作人員的培訓;(2)器械和設備的完好;(3)不同檢查者之間的重復性檢驗;(4)資料的規范保存與使用;(5)定期抽查等。

眼健康是國民健康的重要組成部分,是涉及民生福祉的公共衛生問題和社會問題。隨著經濟社會發展及人口老齡化進程,我國主要致盲性眼病由傳染性眼病轉變為白內障、近視性視網膜脈絡膜病變、青光眼、DR以及黃斑變性等眼病。規范開展眼病前期的流行病學調查,可為近視防控、青光眼早期發現、早期干預及糖尿病相關眼病預防等提供重要的循證醫學依據。