臨床藥理學PBL案例教學的實踐與思考

吳鋼 陳麗

臨床藥理學是藥理學的一個分支學科，也是臨床醫學的一個分支學科，是醫學與藥學的結合點，是以藥理學和臨床醫學為基礎，以人體為研究對象，研究藥物的一門具有廣泛學科交叉特點的橋梁學科[1]，臨床用藥評價是該學科的基準，其主要內容聚焦于藥學服務和新藥創制兩大核心任務，通過教學與學習，旨在提高安全合理用藥的水平?；趩栴}的學習也稱作問題式學習（problem-based learning，PBL）教學模式是國際眾多醫藥院校認可并應用的教學模式，PBL 案例教學比較適合應用于實踐操作性較強的課程，而臨床藥理學正是一門實踐操作性較強的課程[2]，PBL 案例教學可以極大發揮學生的主體作用，激發學生的學習興趣和學習主觀能動性。目前我國醫藥院校在臨床藥理學課堂中使用PBL 案例教學還是比較少的[3]，因此廣西科技大學“基于工作過程導向”開展教育教學改革，擬開展臨床藥理學PBL案例教學，探索高效、有效的教學模式，從而提升臨床藥理學教學質量。

1 PBL 教學法

PBL 是一種以學生為中心的教育模式，它強調“學生是主體，教師是關鍵”的教學理念，并在國際眾多高校中廣泛流行[4]。

PBL 教學法是我國醫學教育教學改革的重要方向之一，通常采用小組討論的形式，圍繞醫學專題或具體病例問題展開討論，讓學生主動學習、思考和解決問題[5]。一般教學流程為：帶教老師設計病例（或專題）和問題→帶教老師課前一兩周向學生提供病例和問題→學生課下查找資料→學生課堂分組討論→各小組回答帶教老師提問→學生小組自評和互評→帶教老師點評和總結[6-7]。

2 PBL 案例教學的作用

2.1 PBL 案例教學可提高教師的綜合能力

PBL 是以學生為主體、開放式的教學模式，要求教師熟練掌握本學科知識和跨學科知識，具備嚴密的邏輯思維能力、靈活運用知識的能力、提出問題和解決問題的能力等，才能在課前結合教學重點而收集符合教學目的、適宜學生能力、具時效性的典型案例[8]，進行良好的教學設計，課中引導學生在預設的情景中深入思考，控制課堂教學節奏和教學走向，并且在一次一次的教學反饋中優化教學設計，精煉PBL 案例，從而逐步提高教師的綜合能力[9]。

如以設計得西泮的PBL 教學案例為例，一般地西泮2.5 mg 用于抗焦慮，5 mg 用于催眠，10 mg 用于抗驚厥和抗癲癇，教師可把理論知識點具體化和形象化，以學生為本，從學生認知水平和學生角度出發，設計問題1：2.5 mg 地西泮具有催眠作用嗎？設計問題2：10 mg地西泮具有催眠作用嗎？以地西泮的PBL 教學案例為例，地西泮2.5 mg 主要用于抗焦慮，5 mg 用于催眠，而10 mg 則用于抗驚厥和抗癲癇。為了將理論知識點具體化和形象化，并真正以學生為本，教師可以設計2 個問題。問題1：2.5 mg 的地西泮主要用于治療什么？問題2：10 mg 的地西泮主要用于治療什么？

通過這樣的設計，教師可以幫助學生更好地理解地西泮的劑量與作用之間的關系，以及不同劑量下的治療效果。同時，這也鼓勵了學生主動思考和探索，培養了他們解決實際問題的能力。

在PBL 教學設計中，部分學生可能會認為2.5 mg 的地西泮不具有催眠作用，而10 mg 的地西泮則具有催眠作用。教師可以利用學生的回答，引導學生深入思考藥物的量效關系。通過討論和講解，讓學生明白在一定的劑量范圍內，藥物的劑量和其產生的效應是成正比的，并且藥物效應是具有連貫性的。地西泮的臨床用量通常是在一定的劑量范圍內，呈現出劑量與效應的正比關系。因此，小劑量產生小效應，大劑量則產生大效應，不能簡單地說地西泮2.5 mg 只具有抗焦慮作用，5 mg 只具有催眠作用，10 mg 只具有抗驚厥和抗癲癇作用。相反，應該根據臨床實踐指出，地西泮2.5 mg 在臨床上多用于抗焦慮治療，5 mg 多用于催眠，以此類推。這樣的表述更準確地反映了藥物的臨床應用情況，有助于學生更好地理解和記憶?？偠灾?，2.5 mg 地西泮也具有比較弱的催眠作用，但滿足大多數人的抗焦慮治療需要，催眠時大多需要用到5 mg 劑量，而10 mg 地西泮則不單單具有抗驚厥和抗癲癇作用，也具有比較強的催眠作用。如果達到最大效應時，則劑量和效應不再成正比，劑量加大而效應不會繼續加強，這個現象和人的生理極限有關，人不可能具有無限大功能的，所以藥物最大效應即是人的極限生理效應，比如人1 天分泌的唾液為1～2 L，藥物不可能激發人每天分泌唾液像長江水那樣滔滔不絕，即分泌量不可能超過人唾液分泌的生理極限。再延伸分析，極少數人使用2.5 mg 地西泮也有良好催眠作用，這種情況屬于個體差異；人使用的藥物劑量達到一定程度，即會出現藥物的毒副作用，因此臨床用藥不僅要考慮重視藥物的有效性，更要重視藥物的安全性，才能科學、合理使用藥物。這個案例綜合應用了量效關系、藥物效應的連貫性、藥物最大效應、個體差異、藥物毒副作用等知識點，討論了量效關系與臨床用藥的關聯之處，并以藥物效應的連貫性和人體的生理極限性形象解釋藥物對人體的作用特點，幫助學生深入理解藥物的基本知識點和基本常識，學習內容相互聯系，知識點融會貫通，貼近臨床，做到理論與實際相結合。

2.2 PBL 案例教學可提高學生的綜合能力

傳統教學中的以教師講授學科知識為主，而PBL 教學法是一個跨學科的開放式的學習方式，強調以學生為主體的主動學習，學生可以自主表達觀點，在討論中加深理解理論[10-11]，由此鍛煉了學生多種能力，如自主學習能力、知識的分析總結能力，理解能力，邏輯推理能力、口頭表達能力等綜合能力，這些能力也將在今后的臨床醫學工作中發揮良好作用。

如以1 例精神分裂癥為預設背景，進行PBL 教學。第1 步，確定3 個學習目標：（1）精神分裂癥的早期癥狀、臨床特征、診斷、鑒別癥狀治療和預后。（2）抗精神病藥物作用機制、常見副反應和處理。（3）精神分裂癥的全病程管理。教師在線上發布PBL 案例，提出問題，列出學習進程表和時間分配。第2 步，學生接收任務，根據安排課外查閱文獻和網絡資料、粗讀篩選，精讀歸納與整理，提出問題并歸類。第3 步，學生線上或線下分組對案例進行分析討論，以幻燈片（powerpoint，PPT）形式形成小組方案。第4 步，線下課堂，各小組展示PPT，講解小組方案，并回答帶教老師的提問。第5 步，達成學生小組自評和互評。第6 步，帶教老師點評和總結。

學生在接收任務后，查找資料、小組討論和發言評價時，為了準確表達，需要打破學科界限，跨學科、多學科查閱相關醫學知識，以求正確評價病癥，正確給出用藥方案。由此建立起學生的一個知識應用流程，學生掌握實際臨床工作中的診病、選藥思路，培養了學生的綜合能力[12-13]。

3 PBL 案例教學的評價體系建立

PBL 案例教學的評價采用過程性考核評價方法[14]，主要是對學習達成度的一個評價。為了開展評價，教師可以采用量表評價法，例如對學生的評價表進行評價。主要評價項目包括：學習態度、學習方式、參與程度、合作意識、探究活動和綜合能力這6 個方面。每個項目的評價標準分為4 檔：優（5 分）、良（4 分）、中（3 分）、差（2 分）。這樣的評價方式能夠全面地反映學生的學習表現和進步，從而為教師提供有針對性的反饋和建議。這個學生評價表，可用于小組自評、小組互評、帶教老師點評，這3 個評價使用統一的評價項目和評價標準進行量化評價，減少評價的隨意性，使評價更加客觀、公正，也讓學生明白帶教老師的期望、自主學習的學習目標和學習要求，以及需要注意的學習細節[15]。

4 PBL 案例教學存在的問題及解決措施

4.1 教師需要掌握多學科的相關醫藥知識

帶教老師必須具有扎實的藥學和臨床醫學知識，具備豐富的臨床藥學實踐經驗[16]，熟悉臨床常用藥物，才能在教學設計和引導學生時使用多學科醫藥知識分析臨床藥理知識點。然而，我國在臨床藥理學師資方面相對缺乏。在國內的多數醫藥高校中，臨床藥理學的教學通常由藥理學教師承擔。這些藥理學教師通常對藥學方面的知識有較深的了解，如藥物的分類、機制、作用和不良反應等。然而，他們在臨床醫學知識和臨床用藥經驗方面可能存在一定的欠缺[17]。

帶教老師可以通過醫院醫案調研、集體備課、自我學習等措施來彌補自身的知識短板。帶教老師還可以輕易地在嗶哩嗶哩（bilibili）、優酷、騰訊視頻等國內視頻網站找到關于某個疾病的專題講座等資源進行自我學習，也可以在一些公開課平臺如國家高等教育智慧教育平臺、大規模在線開放課程（massive open online courses，MOOC）、學堂在線、愛課程、超星智慧校園網絡教學平臺、網易公開課等進行自我學習提高。

在自我提高的同時，帶教老師還應引導學生如何整合所學的醫藥知識，并鼓勵他們利用網絡、圖書館等資源進行自主學習和自我提升。

4.2 學生需要學習和串聯多學科醫藥知識

在臨床藥理學的案例分析中，單靠一門學科知識是無法解決的。為了深入剖析和解決實際問題，帶教老師可以引導學生去查找和學習藥理學、病理學、內科學、診斷學和微生物學等相關學科的知識[18]。為了能夠正確闡述案例的解決方案，學生需要有針對性地學習多學科醫藥知識，充實自己的知識儲備。學生需要組織語言，精煉表達，確保有理有據地展示和表達小組的方案。通過這樣的學習過程，學生不僅能夠掌握專業知識，還能提升自己的溝通能力和表達能力。

4.3 符合教學目的的PBL 案例比較少

我國的臨床藥理學的學科發展還不夠成熟，目前公開出版的PBL 案例用書比較少，再加上有的案例或不具時效性，或不符合教學目標等原因，院?？蛇x用的教學案例不多[19]。帶教老師大多通過收集篩選和自己編寫得到符合教學目標的、典型的PBL 案例。

為了編寫出有效且高效的PBL 案例，首先需要制定PBL 案例的選用標準[20]。好的PBL 案例的第1 個標準是案例是真實的，案例的發生時間、地點、人物、情景要真實表達；第2 個標準是盡可能多地蘊含學生需要掌握的概念、原理（機制）、交叉學科知識等，可能有效引導學生提高分析案例和解決問題的能力，并將交叉學科知識重構，建立起一個屬于自己的、綜合的、學科交叉的知識體系。第3 個標準是可以對學生的案例分析進行有效的過程性評價，并有效反饋給學生，讓學生得到優質的反饋并補充、重構自己的知識體系。

以篩選搶救休克病人案例為例，教師確定各選1 例過敏性休克和感染性休克，要引導學生根據兩個不同休克的臨床表現，分析兩者在引起休克的原因（病理）、生理指標變化、藥物治療等方面的異同點，并從藥動學、藥效學和藥物化學角度分析不同結構的治療藥物的特點。案例分析能夠促使學生融入真實情景，置于預設的問題面前，引導學生融合相關學科知識，學以致用，掌握正確的處理措施，繼續引導學生拓展學習其他休克如失血性休克、心源性休克等的病理和藥物治療的異同點，并要求學生將不同的休克的異同點列表比較。

此外，由于臨床藥理學的授課學時相對較少，例如在廣西科技大學，該課程的學時僅為24 學時，因此授課內容較為有限。為了確保教學的重點和有效性，教師只能選擇常見病和常用藥物作為主要教學內容。對于PBL 案例的選用，教師需要根據實際情況進行取舍，確保所選案例與教學重點相符合，同時能夠有效地促進學生的學習和思考。

5 總結

臨床藥理學課程的開設對于醫學專業學生至關重要。在學習完基礎藥理學知識的基礎上，這門課程能夠幫助學生進一步完善臨床用藥知識，確保個體化、合理化用藥的規范性，進而提高臨床用藥水平。臨床藥理學開展PBL 案例教學能更好地活躍課堂氣氛，提高學生的學習主動性和積極性，從而提高學生的自學能力、檢索查閱知識能力、分析解決問題能力、團隊協作能力等臨床綜合能力。

與傳統教學法相比，PBL 教學法有著明顯的優勢，如具有開放性、交互性、探究性等特點，有助于培養學生自主學習能力和團隊協作能力等），但同時存在一些不足，如學習能力較差的學生難以跟上學習進度、教師團隊的臨床醫學知識不夠豐富和臨床實踐能力不夠強等。教師和學生只有充分了解PBL 教學法的優勢和劣勢，將其與傳統教學法有機結合、優勢互補，才能更好地培養醫學生的臨床思維和臨床綜合能力，達成教學目標，培養出適合社會需求、臨床需要的醫學人才。