正畸治療中對顳下頜關節紊亂病的防治策略研究

鐘欣宏

[摘 要] 顳下頜關節紊亂?。═MD）病因復雜，涉及身體解剖、社會心理、環境遺傳等因素。研究表明，若TMD發生在正畸治療前或治療期間，則可能增加治療的難度和風險。因此，防治TMD對提升正畸治療效果具有重要意義。本文旨在通過TMD的診斷、正畸治療前TMD篩查及正畸治療中可能誘發TMD的因素進行綜述。

[關鍵詞] 顳下頜關節；正畸治療；顳下頜關節紊亂病

[中圖分類號] R783.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）07-0187-04

Study on the Prevention and Treatment Strategy of Temporomandibular Disorders in Orthodontic Treatment

ZHONG Xin-hong

（Department of Orthodontics， Stomatological Hospital of Honghuagang District， Zunyi 563000， Guizhou， China）

[Abstract] The etiology of temporomandibular disorders （TMD） is complex， involving physical anatomy， social psychology， environmental genetics and other factors. Studies have shown that if TMD occurs before or during orthodontic treatment， it may increase the difficulty and risk of treatment. Therefore， the prevention and treatment of TMD is of great significance to improve the effect of orthodontic treatment. This article aims to review the diagnosis of TMD， TMD screening before orthodontic treatment and the factors that may induce TMD in orthodontic treatment.

[Key words] Temporomandibular joint； Orthodontic treatment； Temporomandibular joint disorder

顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）的發病率逐年上升，被世界衛生組織列為第四大口腔流行性疾病[1]。TMD的病因尚不完全清楚，但普遍認為其是一種受社會心理、異常閉塞、關節解剖、自身免疫因素、遺傳因素、環境因素和其他致病因素影響的多因素疾病[2]。正畸治療是否直接或間接導致TMD目前尚沒有科學定論，研究表明[3]，咬合關系的變化是正畸治療過程中TMD發病的不確定因素，另有研究[4]持相反意見，其認為正畸治療可以通過消除咬合干擾進而促進髁、顎骨和關節的有利變化。Ruf S等[5]研究表明，正畸治療不會增加或降低TMD的發病風險。因此，正畸醫生需密切監測正畸過程中患者的臨床癥狀，并在正畸治療前、治療中和治療后對顳下頜關節進行有效評估，通過借助影像學資料完成檢查與綜合評估，建立口腔頜面系統的靜態穩定性和動態平衡，避免發生醫源性TMD。本文對TMD的診斷分類與標準、正畸治療前對TMD發生風險的評估以及正畸治療過程中對TMD的防治策略作一綜述。

1 TMD的診斷分類與標準

TMD不是單一的疾病名稱，而是一組疾病的總稱，包括相同或者相似的臨床癥狀，在口腔頜面部疾病中較為常見。TMD可能由多種因素引起，包括心理和社會心理因素、咬合功能異常、創傷、輕傷、免疫系統問題、睡眠障礙、全身和局部疾病等，這些因素會導致顳下頜關節和周圍咀嚼肌群的功能、結構和器質變化[6]。TMD的主要臨床表現包括顳下頜關節區域和（或）咀嚼肌的疼痛、下頜骨的異常運動、功能損傷以及關節咔嗒聲、磨牙聲等，少數患者還可能出現頭痛、耳鳴癥狀，甚至肩頸疼痛。根據流行病學統計[7]，TMD發病率約為70%，影響范圍較廣，主要發生在20～40歲人群中，且女性的患病率明顯高于男性。此外，職業、生活習慣、氣候、種族和飲食習慣不同也會導致患者出現不同程度的差異。國際牙科研究協會（IADR）于2014年制定了TMJ疾病診斷標準（DC/TMD），這些標準基于癥狀問卷和臨床檢查，分類標準由2部分組成，稱為雙軸診斷標準，其中軸Ⅰ用于臨床診斷，軸Ⅱ用于評估疼痛、功能損傷和心理狀態。軸Ⅰ包括2個部分：①疼痛狀況：如肌痛（局限性肌痛、肌筋膜疼痛和參考性肌筋膜疼痛）、關節疼痛和頭痛；②關節內疾?。喊赡嫘宰甸g盤移位、可逆性帶聯鎖的椎間盤移位（即椎間盤聯鎖）、不可逆性受限開放的椎間盤位移、不可逆的無受限開放的盤移位、退行性關節疾病和關節半脫位。軸Ⅱ采用癥狀自評表（symptom checklist-90，SCL-90）和慢性疼痛分級量表（graded chronic painscale，GCPS）分別對患者的心理狀態（焦慮、抑郁和非特異性軀體癥狀）和頜面部疼痛狀況進行分級。

2 正畸治療前對TMD發生風險的評估

2.1 病史采集及臨床檢查

2.1.1病史采集 通過問診及調查問卷問診采集病史，主要包括以下方面：①顳下頜關節彈響、雜音；②關節區、頜面部肌肉疼痛；③頭、頸椎、耳部及背部等全身其他部位疼痛史；④夜磨牙/晨起時咀嚼肌酸痛、習慣性緊咬牙等異?？谇涣晳T；⑤張口受限、大張口困難；⑥關節“鎖住”“掉下巴”；⑦父母是否存在以上情況；⑧顱面部外傷史；⑨全身其他疾病史。另通過臨床問卷、臨床評定量表等方法評價TMD，以期進一步增加TMD篩查的可信程度。Helkimo指數可用于評價TMD患者的顳下頜關節功能狀態，該指數包括主訴癥狀、臨床癥狀以及咬合指數。此外，臨床常用顳下頜關節紊亂指數評價正畸矯治的療效，常用癥狀自評量表評定患者的心理狀況。

2.1.2臨床檢查 ①疼痛：依次檢查關節區、咬肌區、顳肌區、翼內肌、翼外肌、胸鎖乳突肌等部位是否疼痛；②關節彈響：檢查是否存在關節彈響、彈響部位、彈響發生時間以及彈響發生時張口度；③張口受限：觀察有無開口限制或限制位置（單邊或雙邊），測定患者的無痛狀態下最大開口度，觀察開口狀態下有無歪斜、歪斜方向，開口過程中有無偏擺現象；④咬合：檢查是否存在缺失牙/松動牙、牙齒磨耗情況、局部咬合干擾情況等[8]。

2.2 影像學檢查 影像學檢查是診斷TMD的重要手段，臨床診斷TMD一般使用曲面體層片、錐形束CT（cone beam CT，CBCT）、MRI等。曲面體層片常用于觀察顳下頜關節左右形態是否對稱、是否存在骨關節病等。CBCT常用于檢查髁突位置和骨質結構的改變。MRI常用于顳下頜關節軟組織的觀察，對判斷關節盤移位分辨力較強。

3 正畸治療過程中對TMD的防治策略

臨床口腔正畸患者均存在不同類型、不同程度的錯牙合畸形癥狀，同時錯牙合畸形會影響咬合、韌帶等的受力狀態，從而導致髁突和關節窩的形狀、位置發生改變，進而導致TMD的發生[9]。安氏Ⅱ型1類錯頜、安氏Ⅲ型高角錯頜、雙頜前突、深覆蓋、淺覆蓋以及后牙閉鎖等都是TMD高發人群。已有研究表明[10]，當覆蓋深度大于5 mm時，TMD的發病風險將提升至之前的3～4倍。因此，正畸醫師在制訂矯治方案時必須充分考慮患者的具體情況，例如確定合適的下頜位置、下頜牽引、整平曲線。

3.1 及時發現 咬合損傷正畸治療過程中不可避免地會造成短暫的早接觸，造成咬合損害，具體表現為：因牙齒未排齊而過早接觸；因阻力損失而使磨齒偏向近心區或頰側區；矯正器存在干擾；齒高不均而造成的托槽位置偏差[11，12]。長期的非正常早期接觸可能導致咬傷或加重現有損傷，因此在正畸治療結束時和維持期仔細檢查咬合情況尤為重要。使用咬合紙或T形掃描咬合力計來識別未被發現的早期接觸和咬合損傷，可以幫助進行精細調整。同時，由于第三磨牙萌出不正常，可造成第二磨牙向近心方向偏斜，造成咬合干擾及牙尖暫時性磨耗，會使顳頜關節失衡，甚至后牙區的微小縱向改變都能對顳頜關節及肌肉組織產生影響。因此，第三磨牙萌出和咬合值得重視。

3.2 合理使用頜間牽引 根據解剖發現，頜間牽引能引起顳下頜關節區力學變化，髁突能在外力作用下發生自適應調節[13]。臨床上通常采用二級、三級、垂直及非對稱傾斜牽引。有研究[14，15]通過三維有限元分析表明，Ⅱ級牽引主要在髁的前斜平面上施加壓力，而在后斜平面上產生張力，這導致髁的整體向前和向下位移以及一定程度的順時針旋轉。在Ⅲ級牽引過程中，髁向后和向上移動，壓迫關節盤的后部區域，使其相對向前移動[10]。且Ⅲ級牽引可以增加顳下頜關節的前部間隙，減少后部間隙，并導致髁狀突向后移位。然而，臨床上使用傾斜牽引可引起顳頜關節的不對稱性改變，所以使用的時機要慎重選擇。正畸醫師在實施頜間牽引術之前，必須對患者的顳頜關節狀態進行充分的專業評估，并在牽引期間告知患者有關情況。同時，在之后每一次隨診過程中，對于是否有咬合損傷癥狀出現，以及對其進行細致專業的評估十分必要，過程中可能需要在適當時機暫時停止腋窩間牽引治療。

3.3 注意頜間高度和平面改變 正畸矯治時，因下頜的前、后旋轉，使盤-間的位置發生改變。對于深覆合的患者開展正畸治療時，臨床一般采用平面導板、椅弓等方法矯正深度過大的Spee曲線，在這一過程中，隨著頜間高度增大，下頜的弧度也發生了變化。已有研究表明[16，17]，TMD患者的Spee曲線與其臨床癥狀顯著相關，而且經過矯正的Spee曲線越光滑，TMD發病的可能性就越大。此外，由于近側支撐牙移動所產生的楔狀效應、牽引效應、上下前牙之間的唇舌傾斜及覆蓋關系等因素，都會使下頜平面改變，進而使下頜向順時針旋轉，加重髁突載荷，誘發TMD[18，19]。

3.4 正確使用功能性矯治器 Ⅱ型骨性錯牙合畸形患者前牙區被較深層地遮蓋，是由于患者下頜后縮，但過厚的覆蓋層會影響前牙切道的傾斜度，使其在執行功能及執行前伸及側動時，存在的移位空間較大，更容易誘發TMD。但使用功能矯治器如Herbst矯治器、Twin-Block矯治器前導下頜，是一種用于矯正青少年Ⅱ型骨性錯牙合畸形的常見療法[20]。已有研究顯示[21-23]，功能矯治器可引起髁突、關節窩前移并重建。但現有的隨訪研究未發現其發生不良反應，故需對其進行全面評價[24-27]。因此，在進行正畸矯治前，必須對顳頜關節的狀況進行全面的評價?？蓮托躁P節盤前移位的患者應用功能性矯治器行下頜前導時需注意，對于髁突有病理改變的患者使用這種治療應更為謹慎。在使用功能性矯正器時，需注意以下事項：①垂直向打開量及下頜前導量；②戴用功能性矯治器治療時間超過半年時，患者反饋出現TMD相關癥狀逐漸增加，且隨著治療時間的延長，咀嚼系統會出現輕微的功能障礙；③下頜前牙唇傾變化。

4 總結

因正畸治療周期長，且誘發TMD的風險因子多樣，正畸患者常易發生TMD。因此，正畸醫師需在矯正前對患者進行綜合評價，同時向患者宣教有關TMD的專業知識，以減少正畸矯治中TMD的發病率。

[參考文獻]

[1]Kandasamy S，Rinchuse DJ，Greene CS，et al.Temporomandibular disorders and orthodontics：what have we learned from 1992-2022？[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2022，161（6）：769-774.

[2]Lai YC，Yap AU，Türp JC.Prevalence of temporomandibular disorders in patients seeking orthodontic treatment：a systematic review[J].J Oral Rehabil，2020，47（2）：270-280.

[3]孫方方，張麗仙，吳國鋒.下頜運動軌跡記錄的數字化技術[J].實用口腔醫學雜志，2020，36（6）：980-984.

[4]傅開元.顳下頜關節紊亂病影像學檢查的必要性以及存在的問題[J].中華口腔醫學雜志，2019，54（8）：505-509.

[5]Ruf S，Bock NC.Long-term（≥15 years）effects of class Ⅱtreat？ment：alongitudinal and cross- sectional study on signs andsymptoms of temporomandibular disorders[J]. Eur J Orthod，2019，41（2）：172-179.

[6]楊曉豐，趙陽，劉奕.顳下頜關節紊亂病的醫學影像學診斷方法[J].中國實用口腔科雜志，2023，16（2）：152-155.

[7]Joury E，Bernabe E，Gallagher J E，et al.Burden of orofacialpain in a socially deprived and culturally diverse area of the United Kingdom[J].Pain，2018，159（7）：1235-1243.

[8]Jiménez-Silva A，Tobar-Reyes J，Vivanco-Coke S，et al.Centric relation-intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders.A systematic review[J].Acta Odontol Scand，2017，75：463-474.

[9]Liu JQ，Wan YD，Xie T，et al.Associations among orthodon tichistory，psychological status，and temporomandibularrelated quality of life：a cross-sectional study[J].Int J Clin Pract，2022，2022：3840882.

[10]Michelotti A，Rongo R，D′Antò V，et al.Occlusion，orthodontics，and temporomandibular disor-ders：cutting edge of the current evidence[J].J World Fed Orthod，2020，9（3S）：S15-S18.

[11]Shroff B.Malocclusion as a cause for temporomandibular disorders and orthodontics as a treatment[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2018，30（3）：299-302.

[12]Bilgic F，Gelgor IE.Prevalence of temporomandibular dysfunctionand its association with malocclusion in children：an epidemiologic study[J].J Clin Pediatr Dent，2017，41（2）：161-165.

[13]宋欣羽，錢玉芬.正畸治療對顳下頜關節影響的錐形束CT研究進展[J].中國實用口腔科雜志，2021，14（4）：482-487.

[14]王超然，李志勤，史培良，等.錐形束CT測量分析安氏Ⅲ類錯畸形治療前后顳下頜關節骨性結構的改變[J].中國組織工程研究，2019，23（31）：4950-4955.

[15]Reynders RM.Orthodontics and temporomandibular disorders：areview of the literature（1966-1988）[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2020，9（6）：463-471.

[16]馬緒臣，張震康.顳下頜關節紊亂病的命名、診斷分類及治療原則[J].中華口腔醫學雜志，2002，37（4）：241-243.

[17]Svensson P.Craniofacial muscle pain：review of mechanisms and clinical manifestations[J].J Orofacial Pain，2019，15：117-145.

[18]傅開元，馬緒臣，張震康，等.顳下頜關節紊亂指數臨床應用評價[J].中華口腔醫學雜志，2002，37（5）：330-332.

[19]胡敏，相亞寧，李洪，等.4種不同類型頜間牽引對顳下頜關節應力分布影響的三維有限元研究[J].華西口腔醫學雜志，2010，28（2）：145-148.

[20]李煌，徐蕓，李松，等.頜間Ⅲ類矯形力對青春期恒河猴顳下頜關節改建作用的影像學研究[J].華西口腔醫學雜志，2003，21（6）：463-466.

[21]Lai YC，Yap AU，Türp JC.Prevalence of temporomandibular dis？orders in patients seeking orthodontic treatment：a systematic review[J].J Oral Rehabil，2020，47（2）：270-280.

[22]Kandasamy S，Rinchuse DJ，Greene CS，et al.Temporomandibu？lar disorders and orthodontics：what have we learned from 1992-2022？[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2022，161（6）：769-774.

[23]de Kanter RJAM，Battistuzzi PGFCM，Truin GJ.Temporomandib？ular disorders："Occlusion" matters！[J].Pain Res Manag，2018，2018：8746858.

[24]賀紅，劉志堅.正畸相關的顳下頜關節問題及臨床應對策略[J].中華口腔醫學雜志，2019，54（12）：808-814.

[25]Slade GD，Diatchenko L，Ohrbach R，et al.Orthodontic treatment，genetic factors，and risk of temporomandibular disorder[J].Semin Orthod，2018，14：146-156.

[26]W？nman A，Marklund S.Treatment outcome of supervised exercise， home exercise and bite splint therapy， respectively， in patients with symptomatic disc displacement with reduction：A randomised clinical trial[J]. J Oral Rehabil，2020，47（2）：143-149.

[27]Devi J，Verma M，Gupta R.Assessment of treatment response to splint therapy and evaluation of TMJ function using joint vibration analysis in patients exhibiting TMJ disc displacement with reduction：A clinical study[J].Indian J Dent Res，2017，28（1）：33-43.

收稿日期：2024-1-22 編輯：周思雨