“不能因某些疾病不掙錢，就拒絕為患者診療”

牛荷

北京協和醫院副院長杜斌。圖/受訪者提供

“幾乎所有醫院的重癥醫學科（ICU）主任都反饋，根據現行DRG政策，重癥醫學科處于‘虧損狀態?！倍疟髮Α吨袊侣勚芸氛f。

杜斌所說的DRG，是一種按疾病診斷相關分組的醫保支付方式。簡單理解，就是將臨床病癥、資源消耗相似的病人劃為一組，確定醫保支付的標準。這相當于給每個DRG組設置了病組的平均費用。1980年代，DRG在美國正式應用，此后多個國家陸續采用。2019年起， 按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費的醫保支付方式改革在國內試水，之后在更大范圍內推開。

重癥醫學科在醫保DRG支付方式改革中，受到不小影響。不久前，身為北京協和醫院副院長的杜斌呼吁，對重癥患者的DRG支付方式，應及時總結并適當改進。

杜斌從事重癥醫學臨床工作近30年。日前，他接受了《中國新聞周刊》的專訪。作為多年的重癥醫生和如今的醫院管理者，他表示，推行DRG系統的初衷是遏制過度醫療，即通過規范醫生和醫院的醫療行為，減少或限制醫療費用的不合理增長，這值得肯定。但是，DRG的推進應當是一項系統工程，控制醫療費用不合理上漲，不能作為醫療機構的唯一評價目標。

醫療機構不能簡單以經濟利益為唯一考量

中國新聞周刊：推行DRG支付方式后，你作為醫院管理者，有哪些體會和建議？

杜斌：自從DRG試點并在全國范圍內逐步推開，醫院內包括重癥醫學科在內的很多科室，都感受到明顯的經濟壓力。對醫生而言，在既往按項目付費的醫保支付系統下，醫生給病人開化驗單、檢查單和藥品，整體受限不多。而在DRG體系下，診治過程中，醫生會感到“縮手縮腳”。一方面，這種壓力對于規范醫院和醫生的醫療行為，保護患者利益和醫保資金的合理使用，發揮了有益作用。

而另一方面，不容忽視的是，DRG政策實施后，不少醫院和醫院管理者單純從經濟上的盈虧出發考慮，對科室收治患者的行為作出硬性規定，甚至影響醫療資源的合理分配。這違背了公立醫療機構的公益性，在損害患者利益的同時，也不利于醫院和學科的良性發展。

需要指出，國內絕大多數醫院都是公立醫院，在完成基本醫療任務的同時，也承擔著一定社會責任。這一定位決定了，醫療機構不能簡單地以經濟利益作為唯一考量。換言之，不能單純因為某些疾病不掙錢，就拒絕為患者診療。很多臨床醫學?？?，對保障人群健康具有重要作用，不能簡單用經濟上的“盈”與“虧”評價。舉例來講，重癥醫學科是重癥患者集中救治的平臺，單純根據常規醫療工作的“盈”與“虧”，規劃重癥醫學科的醫療資源分配，甚至以此評價重癥醫學的學科價值，顯然是不正確的。

任何政策付諸實施，都會在一定程度上改變醫院和醫生的醫療行為。有些時候，這些改變可能并非總是正向的。例如，實施DRG后，醫院和醫生減少或規避“虧損”疾病的診療，是可以預見的。

醫院和醫生作為醫療行為的直接實施者，雖有一定反饋渠道，但缺乏話語權與權威性。再比如，各個醫院都要求臨床醫生對患者的出院診斷，要充分考量如何符合DRG的規則?；颊叱鲈?，醫生需要填寫病案首頁，病案首頁包括主要診斷、次要診斷等，醫保付費數額主要取決于主要診斷。這一大原則下，出院時多個診斷的次序，總是優先考慮醫保費用的支付。這在一定程度上忽略了疾病發生的客觀規律，破壞了多個診斷間的邏輯性。需要指出的是，臨床診斷的邏輯性是臨床醫生構成證據鏈條、形成邏輯思維、開展臨床研究的前提和保證。

醫生和醫院的行為，只影響到某位患者或某個患者人群，而醫療和醫保政策的改變，卻影響所有患者人群和全體醫生。這一點，是政策制定者需要充分認識的。

中國新聞周刊：有的醫院把科室的DRG虧損，分攤到醫生的個人頭上。對此，你如何看？

杜斌：DRG的政策更多應被看作是對于醫院整體運行的考量，而不能簡單拆分為對各個科室，甚至每位患者醫療費用的要求。這反映了，醫院管理者對于醫療運行指標的理解與運用過于簡單粗暴，可能也反映了管理手段的匱乏，以及醫院管理者的無奈。

將整體指標拆分為針對個體（科室甚至患者）的要求，往往會引發不合理的醫療行為。北京實施DRG政策較晚，對此我還沒有很深的體會。但是，此前，國內限制抗生素使用的政策出臺后，就有醫院出現過科室因用量超標而推諉的情況。盡管這并非普遍現象，卻是醫院拆分指標造成的后果，既不符合患者利益和醫療質量與安全的基本要求，也違背了政策制定者的初衷。

中國新聞周刊：當前很多醫院在對醫生開展針對DRG的培訓，你所在醫院有開展類似培訓嗎？醫生對DRG的理解如何？

杜斌：北京協和醫院近年來一直開展針對醫生的DRG付費方面的培訓。相信其他很多醫院也是如此。此類培訓過程中，病案科會提醒醫生，出院診斷一定要寫好。他們也會通過具體案例告訴醫生，如何填寫出院診斷才能獲得較為合理的醫保支付額度。當然，這都是政策許可范圍之內的操作，出發點仍是希望在DRG付費系統下不虧或少虧。

但是，我們經常發現，即便經過多次培訓，很多醫院的醫生仍不太了解DRG。需要反思的是，我們應當要求所有醫生都成為DRG政策的專家嗎？

醫生的本職工作是看病和看好病，但現在對醫生的要求遠不止于此。我們要求他們能科研、善教學、會拿獎，現在又要求他們懂醫保，算好賬。這樣的要求雖然有一定合理性，但是，會不會使得醫生遠離病床、遠離患者，最終使得臨床醫生成為了不會看病的“專家”？

不容否認的是，醫院和科室需要運行，也需要運營。但是，這些責任是否都應當由臨床醫生承擔，卻是值得商榷的問題。

重癥醫療費用存在測算偏差

中國新聞周刊：你此前提到，DRG對重癥患者醫療費用的測算存在偏差，難以全面反映危重病患者救治的實際費用。能否談談，這一“測算偏差”體現在哪些方面？?

杜斌：根據目前的DRG政策，對各種疾病的醫保費率，系根據前期測算結果確定。測算結果的合理性至關重要。據我了解，幾乎所有醫院的重癥醫學科主任都反饋，根據現行DRG政策，重癥醫學科處于“虧損”狀態。根據國內部分醫院重癥醫學科的DRG數據統計，接診的78％的病種和87％的患者是“虧損”的。這說明大多數患者的治療不規范，還是說明費率的測算存在偏差，抑或疾病分組存在偏差？

從國外以往數據看，ICU患者的DRG分組過于粗放。被納入同一DRG分組的患者，實際醫療費用的差異極大，這反映了同一DRG組別的重癥患者，其疾病嚴重程度存在明顯差異。如果采用統一支付標準，就會造成部分患者支付費用過高或過低。國外的經驗告訴我們，這很容易出現醫療機構與醫保系統進行博弈的情況。

再者，國內對醫保數據的研究并不充分?；趪鴥柔t保費用的相關研究更多由醫保部門主導，并不對醫療機構開放，其研究結果更多反映了醫保部門的觀點和認知。因此，與醫保機構的溝通過程中，醫療機構只能依據本單位有限的數據，缺乏代表性。

中國新聞周刊：對于超支病例，目前是否有特病單議的申訴渠道？DRG付費系統下，對費用超支的病人，國外有哪些應對的舉措？

杜斌：按照規定，DRG分組中高倍率的病例有申訴的渠道。但這是針對個別病例的例外政策和“特殊通道”。試想，如果很大一部分收治病例是“虧損”的，如何進行個例申訴？

國家政策文件中雖然提到“對不能采用DRG結算的病例，進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作”，但現實中，這樣的機制如何落地仍待進一步探索。

事實上，歐美各國實施的DRG系統雖然有所不同，但重癥醫學科均處于“虧損”狀態。因此，在原有DRG基礎上，歐美各國紛紛出臺豁免或補充政策。針對特殊人群，如重癥醫學科收治患者，或特殊診療，如急性腎損傷患者的腎臟替代治療、器官移植等采取按項目付費。這些措施出臺的背景和原因值得研究和借鑒。