硬膜外

518133)硬膜外阻滯是目前臨床上應用最廣泛的分娩鎮痛技術，硬膜外置管順利才能保證滿意的鎮痛效果。據相關文獻報道,硬膜外導管置入血管的發生率高達10%，其中大部分能夠被及時發現，但仍有1%未能被識別[1]。妊娠后產婦硬膜外解剖結構發生變化，導致硬膜外導管置入血管的發生率是非妊娠狀態下的2倍[2]。若導管置入血管而未被及時發現，導致局麻藥誤入血管，可能會發生麻藥中毒，這不僅會影響鎮痛效果，還可能會威脅到產婦及胎兒的生命安全。本文就如何預防分娩鎮痛時硬膜外導

528000硬膜外鎮痛是分娩鎮痛的常用有效方法，主要采用連續硬膜外輸注，硬膜外置管使得鎮痛管理的靈活性得到顯著提升［1-2］。但足月孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，硬膜外血管叢呈代償性怒張狀態，置管時可能發生硬膜外血管和神經損傷、血管和蛛網膜下腔插管等并發癥，影響鎮痛效果［3］。研究顯示，導管誤插入臨產產婦硬膜外靜脈或損傷硬膜外血管的發生率為1.3%～15.7%［4］。在硬膜外腔阻力消失后，立即經硬膜外針注射藥物實施分娩鎮痛，可促進藥物在硬膜外腔內擴散，

疼痛[2]，而硬膜外分娩鎮痛作為目前臨床上一種效果最確切、普及面最廣的分娩鎮痛方式，是分娩鎮痛的首選方式[3]。硬膜外導管作為硬膜外分娩鎮痛期間持續給藥的橋梁，其脫出、打折等情況都有可能降低分娩鎮痛效果，產婦滿意度下降。產婦在分娩過程中，受產婦體位的不斷改變、汗液分娩旺盛及分娩床位（從待產室到分娩室）的更換等因素的影響，硬膜外導管時有被部分移出硬膜外腔甚至完全脫落的情況發生。本研究選取江西省婦幼保健院經陰道分娩且自愿實施分娩鎮痛的200例足月（孕齡≥37周

小，術后可留置硬膜外導管進行硬膜外鎮痛，成為目前經尿道前列腺電切術(TURP)常用的麻醉方式。老年病人特有的生理改變(骨質增生、椎間隙變窄、硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血)會增加硬膜外穿刺及置管操作的難度。有文獻報道，硬膜外導管置管成功率與導管的物理特性有關，鋼絲加強型硬膜外導管能有效提高產科椎管內麻醉操作中硬膜外置管成功率[2-3]。我們先前的研究發現，鋼絲加強型硬膜外導管可降低產婦腰硬聯合麻醉下硬膜外出血[4]。然而，有關鋼絲加強型硬膜外導管在老年病人硬膜

海200030硬膜外鎮痛是分娩鎮痛中最為常用且最為理想的鎮痛方式，即需通過硬膜外穿刺針將硬膜外導管置入硬膜外腔隙來實現。然而，在硬膜外穿刺置管過程中，硬膜外靜脈叢損傷或硬膜外導管置入血管的發生率高達19.7%[1]，從而可能導致局部麻醉（局麻）藥物引起的心臟毒性和神經毒性、硬膜外血腫等不良反應[2]。為減少此類并發癥的發生，預防硬膜外血管損傷，本研究通過使用改良硬膜外導管、Arrow FlexTip Plus硬膜外導管（Arrow硬膜外導管）及普通硬膜外導

一鳴,謝鵬程在硬膜外麻醉穿刺時，當硬膜外導管準確置入硬膜外腔后用無菌注射器回抽，由于機體內與外部環境的溫差原因可引起導管內壁近皮膚段出現水汽凝集呈毛玻璃樣改變的現象稱之為霧氣現象(全身麻醉氣管插管完成后，在呼氣相導管內壁由于相同的原因也會產生霧氣現象)[1]，而硬膜外導管誤入其他部位時卻不能觀察到此改變。既往霧氣現象研究均以臨床觀察為主，未見動物實驗。本研究于2015年4月至2016年5月通過實驗犬證實硬膜外腔霧氣現象具有導管定位的特異性，可作為判斷硬膜外

201399)硬膜外麻醉最擔心的是將硬膜外腔導管置入蛛網膜下腔卻沒有及時發現而引起嚴重后果或將硬膜外腔導管置入其他地方而導致阻滯失敗[1-2]。臨床上在硬膜外麻醉時,雖然判斷硬膜外腔穿刺置管成功與否的方法很多：有負壓法、阻力消失法、氣泡壓縮法、B超定位法等，但每種方法都無特異性，最后必須注入局麻藥才能明確判斷導管是否在硬膜外腔[3]，導致硬膜外麻醉具有風險大、效果不確定的缺點。筆者在臨床實踐中發現，硬膜外腔置管后回抽經?？捎^察到靠近皮膚段的導管內壁會有水汽

周慶九椎管麻醉硬膜外腔出血臨床處理(附10例報告)周慶九目的觀察硬膜外麻醉時血凝酶對硬膜外腔出血的作用。方法本組10例均采用硬膜外麻醉，ASA I～Ⅱ級，根據硬膜外腔出血的出血量于硬膜外腔注射血凝酶0.3～1.0 U,觀察止血效果和副作用。結果血凝酶小劑量分次注入硬膜外腔，對治療硬膜外腔出血有較好止血效果。結論硬膜外腔出血小劑量分次注入血凝酶療效果顯著，且無副作用。椎管麻醉； 硬膜外腔； 出血； 血凝酶硬膜外麻醉時硬膜外穿刺后或置硬膜外導管后引起硬膜外腔出

顯效果。其中，硬膜外分娩鎮痛是最受廣泛關注的分娩鎮痛方法之一。伴隨硬膜外分娩鎮痛技術的不斷推廣和完善，硬膜外分娩鎮痛是否影響產程一直也備受關注。經典傳統的方法是分娩鎮痛要在活躍期實施，即宮口開3CM。對于潛伏期能否進行椎管內阻滯分娩鎮痛，各家報道不一，最有爭議的問題之一是潛伏期給予硬膜外鎮痛可能會減弱宮縮，減慢宮口擴張速率，出現產程延長甚至產程停滯現象。但是這個被廣泛接受的結論并沒有經過仔細論證，這種觀點最早見于Siever和Mousel的研究，他們在宮口

·一點穿刺單次硬膜外加連續硬膜外用藥在剖宮產麻醉中的應用田曉華1，劉 雅2（1.河北省萬全縣中醫院麻醉科，河北萬全076250；2河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北石家莊050000）剖宮產術；麻醉，硬膜外；治療結果1 資料與方法1.1 一般資料：選擇2010年2月—2011年2月擬行剖宮產的足月孕婦560例，年齡22～45歲，體質量65～85kg，ASAⅠ～Ⅱ級，心肺功能正常，無椎管內麻醉禁忌，無妊娠并發癥。采用隨機數字表法將患者分為一點穿刺單次硬膜外用藥

椎管血管擴張致硬膜外間隙變小，硬膜外麻醉中注入硬膜外間隙的麻醉藥擴散受阻，加重了硬膜外麻醉中骶神經阻滯不全，麻醉藥起效遲緩，會陰肌松欠佳。1 資料與方法1.1 一般資料:選擇ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20～30周歲，擬在剖宮產麻醉下行剖宮產的產婦100例，用三點注藥法50例為A組，單點注藥法50例為B組，產婦均為足月單胎初產婦，兩組產婦心、肺、肝、腎功能和凝血酶原時間均在正常范圍。1.2 方法:進入手術室后，開放上肢外周靜脈通道，并進行連續無創血壓、心電圖、脈搏

韓雨硬膜外麻醉是基層醫院最常用的麻醉方式，一般認為受首次硬膜外麻醉硬膜外腔局部瘢痕組織形成而影響再次硬膜外麻醉的效果。本研究旨在比較首次硬膜外麻醉與多次硬膜外麻醉的效果、起效時間用藥量、加輔助藥的觀察。1 臨床資料1.1 一般資料 選本院2006年1月至2011年12月4060例硬膜外麻醉ASAⅠ-Ⅱ級，年齡18～55歲，均為下腹部切口，體質差異無統計學意義(出現硬膜外麻醉并發癥的已除去)，首次硬膜外麻醉2463例，多次硬膜外麻醉1579例。1.2 麻醉方

的是他們在施行硬膜外阻滯時，硬膜外穿刺有一定的失敗率[1]。一般來說除非有嚴重的黃韌帶骨化，硬膜外穿刺都應該成功。硬膜外穿刺不外乎2種方法：一種是握針徒手穿刺，刺穿黃韌帶有“突破感”，接鹽水注射器，可輕松注入說明進入硬膜外腔；另外一種是握針徒手穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓出現注射受阻，持續加壓，同時將針推進，鹽水突然被輕松注入，說明進入硬膜外腔。很顯然前者有一定的失敗率，原因是針尖未接觸黃韌帶在軟組織中鹽水也可被輕松注入，刺穿黃韌帶不一定有明顯的“突

225500)硬膜外置入血管時有發生直接誤入血管在沒有及時發現和調整情況下,輕者出現麻醉失效,重者出現局麻藥中毒,尤其剖宮產術硬膜外麻醉置管中,妊娠子宮壓迫下腔靜脈造成腹內壓增高,硬膜外靜脈擴張,置入硬膜外導管時更易損傷血管血液回流更常見[1]:據北京友誼醫院1983年至1984年統計,產婦硬膜外出血發生率為6.4%,研究患婦臨床產婦導管損傷硬膜外血管或置入硬膜外靜脈的發生率為13.%～15.7%,坐短穿刺發生率更多[2]:因此,本研究就如何降低剖宮產硬膜

頭向穿刺法，使硬膜外穿刺針與腰部皮膚呈較小角度(40°～60°)，未發現腰麻針、硬膜外針直接損傷脊神經根，且易于置入硬膜外導管，現總結報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇1010 例ASAⅠ～Ⅱ級，擇期下腹部和下肢手術患者或產婦，年齡20～70 歲，體重41～76 kg。均無脊柱畸形，無椎管內麻醉禁忌。隨機分為2 組:常規穿刺組460 例;頭向穿刺組550 例。均使用腰硬聯合阻滯麻醉包(揚州市華星醫療器械實業有限公司生產)。1.2 穿刺方法 所有

一般資料將常規硬膜外麻醉導管裝入光導纖維，在遠端裝入物鏡，近末端與攝像裝置連接使視物傳向成像系統進入顯示屏。1.2 操作方法在原有椎管內麻醉操作下，當穿刺針進入硬膜外腔后，注入5～10mL生理鹽水，再將光纖硬膜外導管緩慢置入，在成像顯示屏上直視腔內組織結構及導管走向，在適當調節下，將硬膜外導管遠端置入手術麻醉所需的理想方位后，拆除成像連接管，接入給藥裝置常規硬膜外麻醉給藥。2 硬膜外腔解剖生理特點硬膜外腔由硬脊膜內層（即硬脊膜囊）與緊貼椎管骨膜硬脊膜外層之

60°夾角進入硬膜外腔，確定為硬膜外腔，皮膚至硬膜外腔深度6.5cm。從硬膜外導針插入腰麻針至蛛網膜下腔，見腦脊液外流通暢。取0.75%布比卡因1.3mL，向頭端一分鐘注入，拔出腰麻針。向頭端置入硬膜外導管至20cm，置管時無阻力，預留硬膜外導管在硬膜外腔4cm（以備補充硬膜外阻滯及做術后硬模外腔自動控制鎮痛）。當將硬膜外導管從穿刺針皮膚處外拔至16cm時遇到阻力，變換患者穿刺時的體位，將膝、髖逐漸伸直未能拔出導管，于是決定術畢再拔。手術歷時1h，順利取出

麻醉方法有單次硬膜外阻滯、連續硬膜外阻滯、腰硬聯合阻滯麻醉和全身麻醉。單次硬膜外阻滯由于缺乏可控性，易發生嚴重并發癥限制了其在臨床中的應用。由于肥胖,孕婦的體表標志不易判斷,穿刺點的確定較困難。為證明在超聲引導下行單次硬膜外麻醉的臨床應用價值，本研究對超聲引導下行單次硬膜外阻滯與傳統法連續硬膜外阻滯用于剖宮產病人的麻醉效果進行觀察。1 資料與方法1.1一般資料 本研究經院倫理委員會批準，并簽署麻醉知情同意書。擇期行剖宮產術孕婦80例，年齡24～35歲，體重

培 劉斌急性硬膜外血腫是顱腦損傷中較常見的一種損傷，常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人。硬膜外血腫是開顱手術中一個后果嚴重的并發癥，約占外傷性顱內血腫的25％－30％左右，其中絕大多數(86.2％)屬于急性血腫。急性外傷性硬膜外血腫的傳統治療觀念以骨瓣開窗血腫清除為主，正確地預防及合理地處置硬膜外血腫的發生，一直是神經外科醫生非常關注的。從1998年10月至2010年5月，本治療組對270例顱內病變患者進行開顱手術并行“T”管引流，未發生需外科手術清除的硬