改良羥基磷灰石義眼座植入術21例報告

鄒樹軍　張　銳　黃鈺媚

[摘要] 目的:探討羥基磷灰石義眼座植入術的最佳術式。方法:對21例患者行眼內容物剜除術,一期植入羥基磷灰石義眼座,重疊式縫合縫合鞏膜。結果:20例鞏膜結膜一期愈合,1例結膜裂開延期愈合,21例術后安裝薄殼義眼片后,外觀形態仿真,義眼轉動良好。結論:重疊式縫合鞏膜法不易發生鞏膜結膜裂開義眼座暴露,值得推廣。

[關鍵詞] 眼內容剜出; 羥基磷灰石義眼座植入

[中圖分類號]R779.6 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-153-02

四川省雅安市石棉縣人民醫院五官科2006年10月～2008年10月應用羥基磷灰石HA(hydroxyapatyte)義眼座作眼內容剜除后眼窩成形術,共治療21例,其中女7例,男14例,年齡最小9歲,最大55歲,平均40歲,治療效果滿意,現報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

女性7例,男性14例。其中右眼10例,左眼11例。眼球摘除的原因:①眼球嚴重破裂傷6例。②破裂傷術后繼發虹睫炎青光眼3例。③原發性全視網膜脫離并發虹睫炎青光眼4例。④蜂咬傷眼球致眼球萎縮并角膜穿孔3例。⑤原發性角鞏膜葡萄腫3例。⑥其他2例。本組患者全部行眼內容剜除Ⅰ期義眼座植入。

1.2植入材料

采用北京康菲特爾科技有限公司的HA義眼座16枚,石家莊科新技術公司HA義眼座5枚。其球體直徑分別為20、22 mm,術前根據患者健眼大小參考選用。

1.3手術方法

球后阻滯麻醉,行常規眼內容物剜除術,在剪除角膜后的角鞏膜緣處,于顳上、顳下、鼻上、鼻下4個象限內(4條直肌之間),自前向后放射狀剪開鞏膜全層。以赤道為界,使鞏膜殼前半部呈4瓣狀張開狀態。在鞏膜殼內以視乳頭為中心半徑5～10 mm 環形切開球后極鞏膜,鉗夾后剪除視神經。從剪斷視神經鞏膜孔處,按4條直肌伸展方向由后向前縱形4瓣剪開鞏膜,以赤道前2 mm為界。這樣鞏膜殼前后剪開瓣相互交錯,以利HA義眼座放置固定。植入HA義眼臺,將消毒好的義眼座取出,用16萬單位的慶大霉素浸濕,用消毒的塑料薄膜袋,直徑略大于義眼臺直徑,將義眼臺裝入袋中包裹,剪去塑料薄膜袋盲端,把義眼臺送入鞏膜殼內,指壓義眼臺,抽出塑料薄膜袋,調整義眼座位置至最佳。用5-0的絲線縫合HA義眼座前的鞏膜瓣,縫合鞏膜瓣時,將相對的兩片鞏膜相互重疊,重疊部分大于0.5 cm,并嚴密包蓋義眼座,4個鞏膜瓣前緣與對側鞏膜貼合后各縫2～3針,鞏膜縫線的線結朝向內包埋。最后用6-0的可吸收縫線分層縫合眼球筋膜與結膜,結膜囊內放入油紗條或眼模予以支撐;術后單眼加壓包扎48 h,術后給予止血劑、激素、抗生素。2 d后首次換藥觀察傷口情況,未見明顯感染現象。10 d后拆除結膜縫線。1～3個月后,按結膜囊大小、健眼虹膜、鞏膜色澤及血管多少定制安裝薄殼義眼片。

2 結果

本組21例,隨診6個月～1年,未出現眼眶炎癥、排異、感染、脫出、移位、眼窩內陷等并發癥。20例結膜一期愈合,1例結膜延遲愈合,結膜裂開后自行生長1個月后完全愈合。無鞏膜裂開發生,21例術后安裝薄殼義眼后,外觀形態仿真,義眼轉動良好。

3 討論

眼內容物剜除術后,若不放置植入物,安裝義眼往往會出現眼窩凹陷,結膜囊退縮,瞼內翻、倒睫,下穹隆部變淺或形態異常等畸形。羥基磷灰石義眼臺植入的方法有多種。我們采用此法的優點是:①采用眼內容物剜除,眼球內視神經剪斷,鞏膜花瓣狀成形,鞏膜重疊式縫合,縫線內包埋,保持了6條外肌位置相對不變,并保留了鞏膜的血運,減少了鞏膜壞死的發生,增大了鞏膜殼的周徑,后方敞開,有利于義眼座的放入及新生血管和纖維組織長入。前方重疊減少了鞏膜結膜裂開的概率。②對于無功能萎縮變小的眼球,本術式仍然較適合;充分利用自體鞏膜,解決了一般基層醫院包裹材料匱乏的問題。③植入的義眼臺基本接近生理位置,6條外肌均不受損傷,從而有利于眼的運動,術后美容效果理想。④術中行眼球內視神經剪斷,從而消除發生交感性眼炎的潛在隱患,也更有利于鞏膜成形及葡萄膜刮除。

此手術我們體會是:①鞏膜花瓣成形時,后方切口要稍大并與前方切口相互交錯,但應注意勿傷及鞏膜外的眼直肌。②義眼臺前方包裹縫合時,鞏膜瓣組織盡可能多地重疊,并將線結包埋在鞏膜內側,減少線結對眼球筋膜和結膜愈合的影響,并確保正前方鞏膜包蓋的厚度,前方鞏膜厚度達到4層,鞏膜不易幾層同時裂開。③眼球筋膜囊及結膜要分層無張力縫合,防止眶內壓過高,結膜張力過大。④術后要常規使用皮質激素,減輕排異反應和結膜水腫,減少結膜裂開的發生,從而減少了鞏膜裂開,義眼座暴露的發生。

義眼座暴露是HA植入術常見的一種并發癥,而義眼座暴露常見的情況是因為縫合鞏膜時張力過大,在鞏膜生長愈合的過程中,縫線位置處的鞏膜被拉豁,鞏膜裂開,繼之結膜裂開,義眼座暴露。另一種情況是因結膜裂開后,鞏膜失去保護和血液供應,隨之壞死,而出現義眼座暴露。我們采用重疊法縫合鞏膜,減小了鞏膜的張力,減少了鞏膜被拉豁的概率,同時也減小了縫合眼球筋膜的張力,線結包埋減少對筋膜和結膜的刺激,有利于筋膜和結膜的愈合。重疊縫合鞏膜即使結膜裂開,鞏膜暴露,壞死1～3層也不會暴露出義眼座,鞏膜的存在給了結膜生長上去履蓋鞏膜的時間和機會,大大減少了義眼座暴露的概率。義眼座盡量植入直經為22 mm,接近正常眼球大小,以后安裝眼片后比較飽滿。

羥基磷灰石義眼座是一種較理想的眼窩重建眶內植入材料,生物相容性好,無毒性,無致敏性。采用重疊式縫合鞏膜的方法,可以較大程度地減少義眼座暴露并發癥的發生,這一縫合法值得同道在手術中推擴。

[參考文獻]

[1]王曉琴.羥基磷灰石義眼座的臨床應用觀察[J].中國實用眼科雜志,2005,23(6):628-629.

[2]王英華.羥基磷灰石義眼臺1期植入18例臨床報告[J].中國實用眼科雜志,2005,23(8):869-870.

[3]郭濤.Medpor板填充聯合羥基磷灰石義眼植入[J].中國實用眼科雜,2005,23(8):871-872.

(收稿日期:2009-04-13)