９８例外傷性肝破裂的診療分析

楊禮德　謝麗芳

【摘要】目的 探討外傷性肝破裂的診斷和治療方法。方法 對我院1998年8月～2008年8月間收治的外傷性肝破裂98例的臨床資料進行回顧性分析。結果 治愈92例，治愈率93.9%，死亡6例，死亡率6.1%，死因多為失血性休克。 結論 外傷性肝破裂應及時診斷，正確選擇治療方法，合理手術方式是成功的關鍵。

【關鍵詞】外傷性肝破裂；診斷；治療

【中圖分類號】R657.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0016-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98例，其中男72例，女26例，平均年齡32歲。其中開放性損傷8例，閉合性損傷90例。伴有休克者38例（38.8%），復合傷39例（39.8%），其中合并脾臟破裂9例，腎損傷6例，胃腸損傷3例，胰腺損傷4例，肋骨骨折20例，血氣胸8例，顱腦損傷7例，肺損傷4例，四肢骨折12例，骨盆骨折4例。診斷主要依據腹部或右季肋區外傷史，失血性休克表現，腹穿和剖腹手術明確；在部分血液動力學相對穩定者，B超和CT檢查明確診斷。按美國創傷外科學會肝臟損傷分級標準（AAST）［1］分類Ⅰ級18例，Ⅱ級40例，Ⅲ級28例，Ⅳ級10例。Ⅴ級2例。

1.2 治療方法 保守治療14例，均為閉合性損傷，B超及CT檢查證實為Ⅰ、Ⅱ肝損傷。手術治療84例；單純縫合修補24例；大網膜及明膠海綿填塞加縫合修補20例；清創性肝縫合、肝內止血加填塞修補30例；清創性不規則肝葉切除8例；1例因傷情嚴重伴肝后靜脈破裂，未完成手術死于失血性休克；1例紗布填塞止血。10例次應用肝動脈結扎，肝門部阻斷控制出血協助完成手術18例。

2 結果

治愈92例,治愈率93.9%；其中保守治療14例，均治愈；死亡6例，死亡率6.1%。其中1例伴后靜脈破裂，死于術中失血性休克，未完成手術；3例死于休克后多器官功能衰竭；2例合并重型顱腦損傷。術后膽瘺3例，胰瘺1例，肝周感染6例，肺部感染伴胸腔積液4例，繼發出血3例，膽道出血2例，均經治療后痊愈。

3 討論

肝破裂傷占腹部損傷的15%～20%［2］，肝臟組織脆弱且富含血管和膽管，一旦破裂易引起失血性休克及膽汁外溢造成腹膜炎和感染。死亡率仍較高。所以外傷性肝破裂的處理，原則上應及時診斷，選擇正確的治療方案。

3.1 診斷 外傷性肝破裂診斷依靠外傷史、傷后臨床表現、診斷性腹穿和影像學檢查。本組無誤診病例。

診斷性腹穿方法簡單、可靠性高及不受條件限制，是臨床診斷腹腔內出血的快速有效方法。本組對于Ⅱ級以上損傷陽性率為92.7%。當一次穿刺陰性時，應改變體位、深度重復抽吸?，F代影像技術的發展，提高了肝破裂的診斷水平。B超可顯示：肝包膜下或實質內液暗區，腹腔積血或肝周或肝下間隙積血等。CT掃描可以得出對肝破裂傷傷情的全面估計并且計算腹腔內出血量。為選擇手術治療或非手術治療提供依據。

3.2 治療

3.2.1 非手術治療 本組保守治療14例，均獲得成功。肝破裂傷時采用非手術治療應該經過嚴格選擇，認為注意掌握如下幾點：①患者血液動力學穩定。②無需手術治療腹內其他臟器損傷。③無腹膜炎刺激征。④輕度的肝破裂傷（AASTⅠ～Ⅱ級）。⑤腹腔內出血<250 mL。⑥B超或CT動態觀察。非手術治療期間應嚴密觀察，做好隨時中轉手術的準備。

3.2.2 手術治療 肝破裂傷的手術是以徹底止血、搶救生命，同時清除失活組織，減少并發癥為目的。Ⅰ、Ⅱ級肝破裂，可行單純性縫合修補或明膠海綿、大網膜填塞加縫合修補，不留死腔，本組共44例行止血手術，恢復良好。對于Ⅲ～Ⅳ級嚴重肝破裂傷患者，術中應清除失活肝組織，并結扎創面上的血管和肝管斷端，隨后用大網膜及明膠海綿填塞消滅死腔，創緣予疏松縫合，以利保證引流通暢。本組采用此法30例，其中5例術中仍有出血，給予選擇性肝動脈結扎，出血止。術后膽瘺2例，保守治愈。對于局部肝組織損毀嚴重或其他方法無法止血時，應采取不規則性肝切除或清創性肝切除，規則性肝葉切除因擴大手術，增加患者危險，故不主張采用。術中注意快速輸血輸液，維持血液動力學穩定后阻斷肝門再行手術。本組8例行該手術，恢復良好。

肝破裂合并肝周靜脈破裂是肝外傷中最嚴重的情況，死亡率可高達80%［3］。術中阻斷肝門無效而搬動肝臟引起明顯出血時，應高度懷疑肝靜脈主干或肝后下腔靜脈出血。此時應快速用紗布墊填塞使出血暫時停止，同時快速輸血輸液，待血液動力學穩定后，行全肝血流阻斷，擴大切口或改胸腹聯合切口充分顯露術野，并快速剪開傷側肝的冠狀韌帶和三角韌帶，顯露第二或第三肝門決定合適的術式，修補靜脈裂口。本組1例修補成功，另1例開腹后未能修補就已死亡。

為保證肝破裂的徹底清創，嚴密止血和減少患者失血，爭取搶救時間，肝門阻斷（Pringles手法）至關重要。文獻表明，正常肝臟耐受熱缺血時限可達1 h。藥理劑量的糖皮質激素應用并配合物理降溫，使肝臟溫度降到31℃可使耐受缺血的安全時間處長30 min［5］。

紗布填塞止血法，我們認為此法易造成肝組織壓迫性壞死、感染、膽瘺、繼發性出血等，對于嚴重肝破裂傷不主張常規采用止法。除非患者繼發有凝血功能障礙或手術缺乏條件上的準備時，可采用此法控制出血，為轉上級醫院贏得時間?；蛟诔Ｒ幹寡椒o法控制出血時才考慮使用。

3.3 重視并發癥及合并傷的處理 肝破裂最常見的并發癥和主要死亡原因是臟器功能衰竭和感染。對于并發癥重在于預防，對嚴重創傷的患者，主要措施是抗休克復蘇期間盡早恢復血容量、避免長期處于低血壓狀態，積極有效的維持和支持主要臟器功能。同時預防和治療肝周和肺部感染。本組3例發生臟器功能衰竭。肝破裂往往存在有合并傷，此類患者病情危急，有時處理困難，本組有合并傷者39例，6例死亡病例均有合并傷，死亡率達15.4%。在救治肝破裂傷時應注意腹部以外重要器官的損傷，優先處理對生命威脅最大的損傷臟器。

參考文獻

1 吳孟超．肝臟外科學［M］．2版．上海：上?？茖W技術出版社，2002：502-503．

2 王德炳，張樹基．危重急癥的診斷與治療外科學［M］．北京：中國出版社，1997：163．

3 李宜雄，呂新生，勞學軍，等．肝外傷的診斷和治療［J］．肝膽外科雜志，1999，7(2):89-93．

4 區金銳．肝臟外傷診治的幾個問題［J］．肝膽外科雜志，1999，7(2)：87–88．

5 王國俊，楊威，馬清涌等．肝外傷118例外科處理［J］．肝膽外科雜志．2001，9(5):331–332．