根管治療失敗 116例原因分析

馬 麗,王 燕,楊丕山

(山東大學口腔醫學院,山東省口腔生物醫學重點實驗室,濟南 250012)

牙髓病和根尖周病是牙體牙髓病科常見疾病,根管治療是其有效治療方法。但臨床上部分病例治療并未達到預期效果,而發生根管再次感染?，F回顧性分析 116例根管治療失敗患者的臨床資料,探討根管治療失敗的原因。

1 臨床資料

選擇我院收治的根管治療失敗患者 116例(121顆),男 52例,女 64例；年齡 17～68歲。納入標準[1]:①病史和術前 X線片示患牙曾行根管治療；②患牙有自覺癥狀(自發性疼痛、腫脹、捫痛、咬合痛或竇道等)；③無明顯臨床癥狀,但 X線片檢查有漸進性根尖病變或出現新的根尖陰影,包括無根尖陰影的病例出現新的根尖病變、根尖陰影 2 a內沒有愈合或增大；④因牙體修復需重新行根管治療。本組患者均具備①及②③④中任何一項。治療時間1個月 ～13 a?；颊呔驮\原因為急性或慢性根尖周炎、繼發齲、冠部充填材料松動脫落或全冠修復要求重新治療、疼痛或不適。相關檢查發現根管欠充(根充材料距根尖 ＞2 mm或雖 ＜2 mm但根管充填物內部或根管充填與根管壁之間有 X線透射影或空隙)62顆(51.23%)、根管超充(根充材料超出根尖)25顆(20.66%)、根管遺漏(遺漏根管未充填)19顆(15.70%)、冠滲漏(根管側壓不足,口腔內微生物通過牙冠滲漏進入根尖周圍引起再感染)15顆(12.39%)。

2 討論

隨著各基礎學科和口腔醫學技術的不斷發展和進步,根管治療的適應證和保存患牙的范圍不斷擴大?，F結合本組資料分析導致根管治療失敗的原因。

2.1 解剖學因素 研究顯示,許多牙根不僅一個根尖孔,可能有小分叉,主根尖孔不在根尖的比例為53.59%；部分存在側枝根管和副根管等,常規的器械和根充材料無法達到相應的位置；根管口的位置、數目、根管的類型均可影響治療的成功率。對于根管形態結構認識不足可導致根管的遺漏、增齡性變化和外界刺激引起的髓腔和根管系統的生理性變化和鈣化都會增加治療的難度,從而導致治療的失敗。

2.2 醫源性因素

2.2.1 根管欠充 據報道,約 60%的根管治療失敗系根管充填不完善所致[2,3],多發于細小彎曲的后牙根管,欠充多因根管工作長度測量不準確造成。欠充使根管內的微生物有生存的空間,尖周組織液、滲出液可回滲到為充填的根管,由于根管內無防御功能,滲出物的分解,微生物的繁殖,可導致再感染；殘髓拔除不徹底,預備彎曲根管形成臺階等亦可導致欠充。主要預防措施為根充前拍攝患牙牙片,使用根尖定位儀。

2.2.2 根管超充 系過度預備根管造成根尖狹窄處破壞或者因根管充填時對工作長度控制不當引起。超充導致根尖封閉不良,同時可將根管內細菌等感染物質推出根尖孔,引起根尖周炎癥。牙膠作為傳統的充填材料,雖有良好的組織相容性,但超充也可引起炎癥反應；封閉劑也具有一定程度的刺激性。研究表明,當適充時根管治療的成功率為93%；欠充時根管治療成功率為 73%；超充時成功率僅為 64%。臨床工作中,應準確測量工作長度、嚴格規范術中操作。

2.2.3 根管遺漏 術者對患牙解剖結構不熟悉是造成根管遺漏的主要原因。上頜第一磨牙近頰第 2根管(MB2)發現率為 40%～76.2%[4],下頜第一前磨牙雙根管的比率為 17%～26%,下頜第二磨牙的根管具有多樣性,“C”形根管系統的發生率在中國人中高達 31.5%。診斷絲偏移投照技術被認為是尋找和確定 MB2存在的最好方法,當 X線片發現根管影像偏移時,應高度懷疑 MB2根管的存在。診斷絲投照技術同樣也適用于其他牙齒復雜根管的確定。

2.2.4 冠滲漏 不完善的冠封閉是冠滲漏的主要原因[5]。充填物脫落后根充物直接與口腔接觸,細菌可通過根充物和根管壁間的空隙滲透到根管內,導致根管再次感染。研究表明,不完善的充填或牙冠修復引起根管與唾液、細菌的接觸,唾液即溶解封閉劑,通過封閉劑與根管壁或牙膠尖之間滲入根管系統,病原菌在此定植于根管系統內,細菌在數日內重新污染已經充填的根管全長。因此,根充后的患牙應盡早行永久性冠修復,適時的高質量牙體牙冠修復有利于獲得更高的根管成功率。

2.3 微生物因素 根管內細菌的持續存在是導致根管再感染,根尖炎癥持久化和治療失敗的一個重要因素。研究發現,治療失敗者根管根尖部均有細菌存在,主要原因是根管的尖部常常是根管預備的盲區；此外,存在于根管狹區、側枝根管、根尖分歧以及牙本質小管內的細菌不易為常規措施所清除時,均可導致再感染的發生使根管治療失敗。

對于根管治療失敗的病例,應采用非手術治療(再治療)和手術治療。對于遺漏根管、充填不當的患牙,去除原充填物,重新探查所有根管,在 X線和根尖定位儀的幫助下,進行完善的根管預備、根管消毒和根管充填；對于冠部滲漏引起的根管失敗的患牙,去除冠部充填物或修復體,重新進行根管治療后,及時行永久性修復。再治療只對根管感染病例有效,但還有一部分根管治療失敗的病例,僅用根管治療術難以治愈,必須輔以手術治療。根管外科手術治療包括牙半切術以及根尖手術。對于大量根管充填材料超充且有根尖周病變的病例,應在取得患者同意的情況下,進行根尖手術,刮除根尖周病變組織、處理根尖殘端；對于根管鈣化或已做樁冠修復而未行根管治療的病例,可行根尖倒充填術,在根尖部開窗后,充填根管末端。

總之,根管預備不徹底、根充不完善等是導致根管治療失敗的主要原因。臨床工作中應加強對根管解剖系統復雜性的認識和掌握,規范臨床操作以提高根管治療的成功率。

[1]四川大學華西口腔醫學院牙體牙髓科.根管治療技術規范與療效評價標準[J].華西口腔醫學雜志,2004,22(3):196.

[2]程越,沈雅,彭彬.3 172個根管充填質量的臨床評價[J].中華口腔醫學雜志,2004,39(6):455.

[3]倪龍興,王勝朝.現代根管治療術:根管充填[J].實用口腔醫學雜志,2005,21(5):712-714.

[4]黃政,黃定明,譚紅,等.上頜第一恒磨牙 80顆牙體解剖的離體研究[J].實用口腔醫學雜志,2004,20(6):772-774.

[5]羅京玫,沈雅,郭穎.根管再治療原因的臨床分析[J].口腔醫學研究,2004,20(4):425-426.