鄭 暄,王玉梅,李 莉
我科一晚期腫瘤患者使用自控式靜脈泵靜脈輸注嗎啡止痛治療,時間2個月,劑量最大可達嗎啡1 250 mg+氯胺酮400 mg/d靜脈泵入止痛?,F報道如下。
患者,男,50歲,2009年11月因腰痛于中國醫科大學附屬第一醫院行腰椎穿刺,病理提示“第4腰椎轉移性透明細胞癌,肝癌可能性大”,行全腹增強CT檢查提示“肝癌,骨轉移癌,第4腰椎占位”,于2009年11月23日行“腰椎椎體成形術”。術后出現右腿疼痛,口服泰勒寧及曲馬多可鎮痛。出院3個月后患者右腿疼痛加重,口服鹽酸嗎啡片(150 mg,每5小時口服)鎮痛,效果不理想,影響睡眠,此時患者入我科進行止痛治療。
入院時患者右腿疼痛,右下肢活動受限。疼痛評估:右腿持續性鈍痛,晝輕夜重,活動時加重,NRS評分10分,生活質量評估32分。
2010年3月1日患者開始使用嗎啡注射液100 mg/d靜脈泵入止痛,2 d后改為嗎啡200 mg/d泵入止痛,2周后使用嗎啡250 mg/d靜脈泵入,2010年3月21日改為嗎啡350 mg/d靜脈泵入止痛,患者用藥期間便秘,使用番瀉葉可緩解。無嗜睡、惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應。
患者因右腿疼痛逐漸加重,于2010年3月25日加用氯胺酮(嗎啡350 mg+氯胺酮50 mg/d)靜脈泵入止痛,10 d后患者病情進展,疼痛劇烈,每2小時即出現爆發痛,并出現右下肢明顯腫脹(影像學檢查除外右下肢靜脈血栓及神經受侵受壓,考慮為癌性淋巴水腫)。于2010年4月7日改為嗎啡1 000 mg+氯胺酮250 mg/d靜脈泵入止痛,患者仍有疼痛,1周后改為嗎啡1 000 mg+氯胺酮400 mg/d靜脈泵入,患者疼痛有所控制,除便秘外無其他不良反應。2010年4月23日改為嗎啡1 250 mg+氯胺酮400 mg/d靜脈泵入止痛,患者自我感覺舒適,NRS評分為1~2分。此時患者出現排尿困難,給予留置導尿1 d后拔除尿管,患者可自行排尿。使用此劑量嗎啡靜脈泵入1周后,右下肢活動不受限?;颊呤褂米钥厥届o脈嗎啡泵入止痛治療全程未出現嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應,后期止痛效果良好,生活質量評估38分。
癌癥疼痛是中晚期癌癥的常見癥狀,也是影響癌癥患者生活質量的主要原因,約80%的晚期癌癥患者承受著劇烈的疼痛[1],骨轉移癌是癌痛的主要原因之一,疼痛劇烈可能與患者的心理狀態及與感覺傳入的環節有關,它所造成的病理性損害嚴重影響患者的生存期和生活質量。
世界衛生組織(WHO)推薦,嗎啡是治療重度癌痛的首選藥物。嗎啡是中樞神經系統阿片受體的完全激動劑,對慢性疼痛的止痛效果優于急性疼痛,無天花板劑量,同時可減輕因疼痛引起的緊張、焦慮等不良的情緒反應[2]。一般認為,大劑量嗎啡為口服嗎啡(或其等效量)≥300 mg/d,而≥600 mg為超大劑量,便秘是嗎啡最普遍發生的副作用。而嗎啡過量引起的過度鎮靜可造成呼吸抑制,臨床上應注意患者的意識狀態、呼吸頻率,如呼吸頻率≤8次/min,立即給予嗎啡拮抗劑(如納洛酮)。嗎啡亦可能造成惡心嘔吐、嗜睡及精神癥狀,偶可引起多汗、肌肉陣攣等[3]。
氯胺酮輔助嗎啡治療頑固性疼痛,國外多有報道[4-5],氯胺酮的鎮痛機制復雜,與嗎啡合用后可能增強鎮痛作用并抑制嗎啡的耐受性[6]。
本例患者使用自控式靜脈泵靜脈輸入嗎啡治療頑固性癌痛,遵循個體化給藥的原則,從小劑量開始,合用氯胺酮,抑制患者對嗎啡的耐受,取得穩定的鎮痛效果。靜脈輸注嗎啡最大劑量達1 250 mg/d,劑量之大國內少見,估計與患者腫瘤侵犯骨質發生劇烈疼痛有關。在接受大劑量嗎啡鎮痛過程中,患者出現便秘,口服通便藥物可緩解,一度出現排尿困難后自行緩解,臨床上未出現惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制及精神依賴等嚴重不良反應,且疼痛緩解后患者右下肢可適當活動,淋巴水腫有所減輕,提高了患者的生命質量??梢妴岱鹊膫€體化用藥在晚期癌痛患者的止痛治療中意義重大,并且靜脈泵輸注嗎啡感染風險小,操作簡單方便,患者易于接受。
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