重慶市基本公共衛生服務均等化財政投入機制研究*

吳海峰，何 坪△，李雪平，蒲 川，張維斌，潘 倫

(1.重慶醫藥高等?？茖W校 401331；2.重慶醫科大學 400016；3.重慶市衛生局 401147)

我國現階段基本公共衛生服務是根據居民的主要健康問題及其危險因素，按照干預措施的投入產出比、經濟社會發展狀況和國家財力等來篩選確定，主要通過城鄉基層醫療衛生機構向全體居民提供公共衛生服務項目[1-2]。2009年重慶市根據國家新醫改要求啟動了9項基本公共衛生服務項目，并于同年9月出臺了《2009年重慶市基本公共衛生服務項目實施方案》，明確規定了基本公共衛生服務項目所需經費納入各級財政預算安排，主要用于提供基本公共衛生服務。2009年，本市人均基本公共衛生服務經費補助標準每年不低于15.00元/人，其中：中央財政補助12.00元/人，市級財政補助2.00元/人，區縣(自治縣)財政補助1.00元/人。有條件的區縣(自治縣)應適當提高補助標準[3]。本文通過對2009年至2010年重慶市基本公共衛生服務的財政投入來分析目前在經費投入方面存在的問題，并提出一些政策建議。

1 對象與方法

1.1對象 通過隨機抽樣在重慶的主城、渝西、渝東南、渝東北4個區域各抽取1個區(縣)，分別為南岸區、開縣、武隆縣和南川區作為調查對象。對每個區(縣)的財政局、衛生局、婦幼保健院、疾病控制中心、衛生監督所、2個社區衛生服務中心和3個鄉鎮衛生院的相關領導進行了訪談。對每個區(縣)的財政局、衛生局、2個社區衛生服務中心和3個鄉鎮衛生院的相關負責人進行了問卷調查。

1.2方法 設計訪談提綱和問卷，通過半結構式訪談了解重慶市基本公共衛生服務開展情況，經費投入情況，各級財政的分擔比例，目前的財政補償方式，開展各項服務的相關作業流程以及成本，以及存在的問題和建議。通過問卷調查，了解調查區(縣)經濟發展水平等整體情況，基本公共衛生服務開展情況，具體財政經費投入情況等。并對收集的資料進行分析。

2 結 果

2.1基本公共衛生服務經費增長緩慢，投入總量不足 在調研中，各部門和衛生機構紛紛反映，基本公共衛生服務投入不足。為了更好地分析基本公共衛生服務的投入情況，本文將2009年和2010年全市基本公共衛生費用與公共衛生費用和衛生總費用進行了比較分析(表1，基本公共衛生費用數據來源于重慶市2010年第4季度醫改監測，公共衛生費用和衛生總投入數據來源于重慶市財政局)。2009年全市基本公共衛生費用占公共衛生費用的比重為34.65%，占衛生總投入的比例僅為5.16%，人均基本公共衛生費用為15.00元；2010年全市基本公共衛生費用占公共衛生費用比重為29.36%，占衛生總投入的比例為4.26%，人均基本公共衛生費用為15.68元?？梢钥闯?010年基本公共衛生費用在絕對數上得到了增長，但基本公共衛生費用占公共衛生費用的比重卻由2009年的34.65%下降到29.36%，下降了近5.00%，占衛生總投入的比重從5.16%下降到4.26%,基本公共衛生投入還較低，且增長緩慢，跟不上醫療發展和公共衛生發展水平，還應進一步加大對基本公共衛生的投入水平。

2.2人均基本公共衛生服務籌資標準低，費用分配分歧大 根據相關統計，2010年全國人均基本公共衛生經費達17.5元，其中上海達到人均49.90元，北京達到人均29.40元。重慶同期人均基本公共衛生服務經費為15.68元，低于全國平均水平，與其他省市差距還比較大(圖1)。由于人均籌資標準過低，各項基本公共衛生服務經費不足，從而導致人均基本公共衛生服務的分配分歧較大。同時在經費分配中，只有基本的項目服務經費，而培訓費、服務涉及交通費、資料成本等工作經費沒有納入經費分配，基本公共衛生服務工作經費保障難以到位。

圖1 2011年部分省市基本公共衛生服務經費

2.3農村基本公共衛生服務需求大與農村地區醫療條件落后矛盾突出 財政收入是基本公共衛生服務的保障，受農村經濟發展水平的限制，財政收入的增長對于農村基本公共衛生服務需求的增長來說是滯后的。目前在城鄉公共衛生服務能力上，農村基層醫療衛生機構不論是房屋、設備、還是人員素質上，均落后于城市社區衛生服務機構。2009年醫改方案才將農村納入基本公共衛生服務范圍，因此，對于農村的公共衛生服務保障還只是處于起步階段，還缺乏歷史的積累，農村公共衛生服務起點低、保障范圍廣和資金需求量大。

2.4財政投入地區差異大，貧困區縣財政保障能力弱 重慶市各區縣基本公共衛生服務經費的投入存在較大差異，主要表現為主城地區的公共衛生支出無論是支出總量還是人均衛生支出上都高于其他區縣，出現中間高四周低的局面，導致地區公共衛生服務水平差異加大。本文根據重慶市的區域劃分，對2010年基本公共衛生費用按主城、渝西、渝東南、渝東北4個區域進行了抽樣調查統計(表2,數據來源于重慶市2010年第4季度醫改監測)。2010年主城9個區人均基本公共衛生費用達到17.78元。而渝西、渝東南和渝東北地區，人均基本公共衛生費用僅為15.00元，低于全市平均水平。中央財政對東、中、西部采取了不同的補助標準來調控地區經濟發展水平帶來的差異，而對于各區縣的經濟水平和財政實力的差異，市級財政卻沒有采取相應的措施進行調控。由于經費投入的差異還會帶來設備、服務質量等一系列的差異，因而這種差異會進一步影響到基本公共衛生服務均等化的進程。

表2 各區域基本公共衛生費用投入情況(元)

2.5基層公共衛生服務財政補助較低，重醫輕防現象難消除 根據4個區縣調研的基層醫療衛生機構收入結構統計顯示(表3)顯示，政府投入仍存在明顯不足，且主城區和周邊區縣有較大差異。2010年武隆、南川、開縣財政補助比例較低，財政補助在整個基層衛生機構總收入中的比例分別為26.17%、29.01%和28.70%，而業務收入占總收入的近3/4。而南岸區基層機構財政補助略高于其他3個區縣，也只有45.98%。由于財政投入不足，基層醫療衛生機構建設滯后，人員整體素質較低且嚴重不足，“重醫輕防、以藥養醫、以醫養防”現象還未得到根本性轉變，依然有部分醫院把主要精力用于“抓收入、發待遇”，醫院管理者和醫務人員的趨利行為導致公立醫院公益性淡化。

表3 2010年4區(縣)衛生機構業務收入情況[萬元(%)]

2.6基本公共衛生服務資金績效考核體系不完善，財政資金使用效益不高 建立基本公共衛生服務資金績效考核機制，對于促進責任落實，改善服務成效，從而提高財政專項資金使用效益具有重要意義[4]。目前重慶市基本公共衛生服務資金績效考核體系還不完善，還沒有明確的考核指標體系，各部門的資金績效考核責任還不明確，從而造成基本公共衛生服務資金監管力度不夠，且使用效率還較低、使用不合理。

3 討 論

3.1強化各級政府公共衛生投入責任，健全基本公共衛生服務經費保障機制

3.1.1強化政府責任，加大投入力度 促進基本公共衛生服務逐步均等化是醫藥衛生體制改革的重點工作，也是各級政府和全社會的共同目標。(1)要進一步強化各級政府的投入責任，把基本公共衛生服務納入各級政府的政績考核中，促使政府把基本公共衛生服務納入政府的主要工作之一，從而能加強政府的投入力度和重視程度，確?；竟残l生服務經費的及時撥付和經費使用的合理性[5]。(2)要進一步強化政府的投入力度，進一步完善相關配套政策，加強基層醫療衛生機構建設，完善基層醫療衛生機構藥品零差率、補償政策和公共衛生服務專職人員編制政策，并把相應經費納入財政預算。

3.1.2穩步提高人均基本公共衛生服務籌資標準 眾所周知，我國在農業、教育、科技的支出方面都有法定的增長比例，確保了農業、教育和科技投入的保障，在經費得到保障下，我國近年來在農業、教育和科技方面都得到了迅速發展?？梢钥闯?，穩定的投入增長對于發展社會事業具有巨大作用。因此，發展基本公共衛生服務，促進基本公共衛生服務的均等化，可以考慮參照農業、教育和科技方面的法定增長比例，確保服務經費的增長與經濟發展和生活消費水平、醫療技術水平和群眾需求相適應。

3.1.3建立人均基本公共衛生服務合理分配方式 建立人均基本公共衛生服務的合理分配方式，把有限的資金合理分配到各項目中，確保各項目的順利開展。(1)要合理分配基層衛生機構和專業公共衛生機構的分配比例，專業公共衛生機構可按常住人口人均1.00元/年分配督查指導工作經費，并根據指導督查項目、服務量進行各機構的再分配；(2)合理分配鄉鎮衛生院與村衛生室、社區衛生服務中心與社區衛生服務站之間的分配比例，根據各機構各自的服務職責和服務內容進行分配，可按照鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心占70.00%，村衛生室、社區衛生服務站占30.00%的比例分配。

3.2加大對貧困區縣的投入力度，進一步消除地區差異 重慶各區縣自然條件和經濟發展水平存在較大差異，各地醫療條件、技術水平也參差不齊，貧困區縣在政府財力、醫療基礎設施、人員配置、技術條件等方面都遠遠落后于主城各區?；竟残l生服務的目標是逐步實現均等化，因此在實踐中，應該根據各區縣的財政情況和醫療狀況進行差別撥款，向貧困區縣傾斜，加大對貧困區縣的投入力度，特別要加大對貧困區縣的農村醫療基礎設施的投入，改善醫療條件，促進地區和城鄉居民享受基本公共衛生服務的進一步均等化。

3.3進一步完善農村基本公共衛生服務體系，提高農村基本公共衛生服務能力 (1)要完善基層鄉鎮衛生院、村衛生室的補助政策，政府承擔按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費，使其正常運行[6]。(2)加強農村醫療衛生服務機構人才培養、引進和激勵工作。針對農村基層衛生隊伍總量嚴重不足、學歷偏低、素質不高、職稱結構不合理的現狀，一方面要優化現有人力資源，加強對現有衛生人員的專業培訓，通過培訓，提高現有衛生人員的素質，以滿足開展重大公共衛生服務的需求。另一方面鼓勵醫學專業學生到基層工作，在住房、待遇和技能培訓上給予更好的條件，確保能夠把人才引得進，留得??；同時，允許上級醫療衛生專業技術人員到基層兼職，鼓勵人才到基層工作，通過以城帶鄉、縣以上級醫院或專業公共衛生機構帶基層衛生服務機構等辦法，建立人員上下流動機制，優化農村衛生人才結構[7]。

3.4強化績效考核，確?；竟残l生服務的財政投入成效 加強財政專項資金管理，強化支出責任，建立科學、合理的財政專項資金績效評價管理體系，提高財政專項資金使用效益。(1)要通過確定的市級統一的基本公共衛生服務資金績效評價指標體系，明確各級財政部門和衛生行政部門在評價體系中的職責。(2)還要加強績效考核結果的運用，把考核結果與機構經費劃撥掛鉤。促使公共衛生服務機構能夠不斷地提高服務質量，改變服務態度，改進服務方式，不斷地提高資金的投入成效[8]。(3)還應完善基本公共衛生服務補助資金管理辦法，強化基本公共衛生服務補助資金監管，明確各級財政的撥付方式，對截留、擠占和挪用專項補助資金、虛報、瞞報有關情況騙取市級及以上專項補助資金的，依據相關法律嚴肅處理，并按規定追究相關單位和人員責任。

[1]中華人民共和國衛生部.基本公共衛生服務項目包括哪些內容[EB/OL].(2009-04-09)[2011-08-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html files/mohzcfgs/s9664/200904/40035.htm.

[2]楊亞婷.省級基本公共衛生服務包設計[D].北京:北京中醫藥大學,2007.

[3] 重慶市衛生局，重慶市財政局.2009年重慶市基本公共衛生服務項目實施方案[EB/OL].(2009-09-30)[ 2011-11-30].http://www.lawyee.net/ Act/Act_ Display.asp?RID=642844.

[4]江芹，胡善聯.公共衛生體系績效評估的概念性框架[J].中國衛生事業管理，2004，20(5)：260-262.

[5]劉鐘明，徐盛鑫，徐蕓，等.浙江省基本公共衛生服務均等化財政保障體制機制研究[J].衛生經濟研究，2009(4):5-9.

[6]項洪發.鄉、村兩級醫生的位置、作用、及以后的發展方向[J].中國中醫藥咨詢，2010，2(15)：222.

[7]張燕，幸奠國，王星月，等.推進重慶基本公共衛生服務均等化的策略[J].現代預防醫學，2010,37(16):3076-3077.

[8]石巖.天津市疾病預防控制機構實現公共衛生服務均等化的策略思考[J].2011，27(9):封2，封3.