13例無晶狀體眼玻璃體切割術后植入阿特森晶狀體的臨床觀察

田 萍，喻應貴，張 霞

(1.成都市第一人民醫院眼科 610041；2.瀘州醫學院附屬醫院眼科，四川瀘州 646000)

晶狀體核后墜是超聲乳化白內障手術一個主要的術中并發癥。據報道其發生率為0.4%～4.0%，并與手術醫生的經驗成反比。經扁平部玻璃體切割術(PPV)清除后墜的晶狀體碎片后，該無晶狀體眼的手術矯正方法有：房角支撐前房型人工晶狀體植入，經鞏膜縫線后房型人工晶狀體植入，或虹膜固定型前房人工晶狀體植入[1-2]。鞏膜固定后房型人工晶狀體植入手術技術具有挑戰性，需要更長的手術時間，而術中并發癥(如人工晶狀體傾斜、偏心、鞏膜縫線腐蝕、鞏膜瓣壞死和上皮植入)發生率更高[1-3]。手術時間延長和更多的眼內操作也會增加黃斑囊樣水腫(CME)的發生風險[2]。前房型人工晶狀體也與短期和長期并發癥有關，其中一部分是晶狀體襻與前房角直接接觸的結果。虹膜固定型人工晶狀體也可有并發癥。與以往虹膜固定型人工晶狀體相比，阿特森晶狀體(Ophtec公司)采用了不同的設計原理[4]。該晶狀體是被固定在中周部虹膜上。除了固定位點外，晶狀體稍隆起于虹膜面，可以預防晶狀體與正常虹膜或房角結構的接觸。阿特森晶狀體植入簡單，術后視力良好，術中和術后并發癥也較少[1,4]。本文回顧性總結1996年10月至2011年4月13例在瀘州醫學院附屬醫院眼科因晶狀體核后墜而行PPV和阿特森晶狀體植入患者的術后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇1996年10月至2011年4月在瀘州醫學院附屬醫院眼科就診的晶狀體碎片后墜患者13例，男6例，女7例；年齡63～84歲，平均77.5歲。6例患者視力大于20/200(1 m手動)，2例患者視力為20/125，1例為20/60，1例為20/40,1例為1 m指數，2例只有光感；8例患者眼壓大于21 mm Hg，1眼眼壓為0 mm Hg，伴切口滲漏。在進行PPV手術之前，3例患者角膜透明，10眼(76.9%)可見臺氏膜皺折、角膜基質增厚、角膜明顯水腫或出現角膜大泡。病例入選標準：(1)白內障術中出現晶狀體核后墜；(2)采用PPV清除后墜的晶狀體核；(3)PPV術前或術后植入阿特森人工晶狀體。

1.2方法

1.2.1手術方法 進行標準三通道PPV手術，除玻璃體基底部外，切除全部玻璃體。仔細清除晶狀體核碎片周圍的所有玻璃體。使用碎核器吸出玻璃體腔前1/3內的晶狀體核碎片。如果晶狀體核碎片特別硬，則使用帶有照明的組織處理器以幫助碎核并將之推入聚酯管道內。晶狀體核碎片完全清除后，使用間接檢眼鏡檢查患眼，如有異常，即進行冷凍治療。在晶狀體核碎片完全清除后，如眼底檢查正常立即于12點位做5.0 mm角鞏膜切口，然后前房內注入1 mL乙酰膽堿(5 mg/mL)以縮小瞳孔。將合適度數的阿特森晶狀體植入前房，使用一彎截囊刀樣探針將外側和內側虹膜嵌入晶狀體襻腳內。是采用通過角鞏膜傷口的前路法還是經鞏膜切開的后路法手術可依醫生的喜好選擇。做上方周邊虹膜切除后，10-0尼龍線間斷縫合手術切口，手術完畢。

1.2.2效果評價 比較手術前后參數(視力、眼壓)，最高眼壓和術后最終眼壓，有無CME，術后最終視力。

2 結 果

晶狀體核后墜和PPV手術平均間隔時間為9(2～50)d。4眼(30.8%)在白內障手術中植入了阿特森人工晶狀體。1眼(7.7%)白內障手術中植入后房型人工晶狀體者，因位置不良，在進行PPV手術時被取出，再次置換了1枚阿特森晶狀體。其余8眼(61.5%)在PPV術中植入了阿特森晶狀體。所有病例墜落的晶狀體核均經扁平部PPV得以清除。7眼(53.8%)在PPV過程中晶狀體核碎裂，另6眼則是采用玻璃體刀切除。9眼(69.2%)一半或超過一半的晶狀體墜入玻璃體腔。術后并發癥包括：復發性糜爛1眼(7.7%)，視網膜裂孔1眼(7.7%)，黃斑前纖維化2眼(15.4%)。2例(15.4%)患者出現眼壓升高，其中1例出現在PPV手術后3 d內，為術后感染所致，通過藥物治療，眼壓控制。另1例患者在手術后24個月出現眼壓升高，該患者阿特森晶狀體出現瞳孔夾持，周邊虹膜切除口不明顯。使用Nd:YAG激光進行周邊虹膜切除后，眼壓恢復正常。8例患者(61.5%)視力達到或超過20/40。除2例患者視力改變不明顯外，其余患者視力均提高2行或2行以上。1例老年性黃斑變性患者，手術前后視力均為指數。其余患者視力均保持在20/40。1例患者出現CME，盡管該患者視力提高2行以上，但最后記錄視力為20/100。4例患者是否存在CME，未做記錄。平均隨訪時間28.9個月(2.5～69.0個月)。隨訪結束時，所有眼角膜均透明，基質無增厚。

3 討 論

脫落晶狀體碎片清除后，有多種治療手段可供選擇。如果囊膜有足夠的支撐，或通過囊膜張力環能獲得足夠的支撐，將后房型人工晶狀體植入睫狀溝內是合理的選擇。如果囊膜支撐力度不足，可植入鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體或前房型人工晶狀體。睫狀溝固定人工晶狀體的植入需要更多的手術技巧和更長的手術時間[1,5-6]?；颊咭暳謴屯ǔ］^好，與術前相比，術后視力通常能保持穩定，甚至有所改善。在這類病例中，持續性CME發生率高達26.0%，7.0%有慢性眼壓升高，6.0%視網膜脫離[7]。手術操作和手術時間的延長與這些并發癥有關。

前房型人工晶狀體植入手術技巧較少，可以使患者獲得良好的視力，50.0%的患者視力達到或超過20/40[2,5]。前房型人工晶狀體的長期劣勢在于它鄰近角膜內皮，有導致角膜失代償或人工晶狀體大泡性角膜病變的危險。大多數前房晶狀體相關大泡性角膜病變的發生是由于房角支撐型晶狀體尺寸不符，拱形過于陡峭，或所設計彈性不當。

虹膜固定前房型人工晶狀體(如用于近視矯正的阿特森人工晶狀體)植入病例，手術后第1年角膜內皮細胞平均丟失7.1%，在術后2～3年，角膜內皮細胞丟失幅度降至正常生理水平，即每年下降0.7%[4]。盡管在本研究中未對該參數進行觀察，但所用晶狀體設計原理與虹膜固定人工晶狀體相似。在本研究長達5.5年的隨訪過程中，所有眼角膜水腫均完全消失，未見角膜增厚。有研究在使用阿特森人工晶狀體矯正近視的病例中，未見晶狀體旋轉、瞳孔變形、葡萄膜炎和持續性角膜營養不良[4]。

有研究報道，前房型人工晶狀體植入后前房炎癥發生率較高[8]。阿特森晶狀體植入患者術后炎癥不明顯，與后房型人工晶狀體植入病例相似。虹膜固定型晶狀體植入病例青光眼發生率低于彈性開襻前房型人工晶狀體[1]。有研究發現，前房晶狀體和后房晶狀體植入后視網膜脫離或CME發生率并無差異。而阿特森晶狀體和后房型晶狀體植入病例視網膜脫離手術復位率也相同[9]。

后墜晶狀體核取出后視網膜脫離發生率為3.0%～18.0%，因此，仔細檢查周邊視網膜很重要，尤其是在手術后的3個月內[10]。以往的平面型虹膜晶狀體嚴重限制了瞳孔的擴大。而阿特森晶狀體不存在這種限制，可以對周邊視網膜進行很好的觀察[9]。

在本組病例中，61.5%的患者視力達到或超過20/40。13例患者中有11例視力提高2行或2行以上。該結果與文獻[11]報道一致。對于殘留晶狀體碎片患者，可不用縫線固定后房型人工晶狀體，取而代之植入阿特森晶狀體。因本文選擇的人工晶狀體是針對囊膜支撐不足的患者，做上方周邊虹膜切除后，需用10-0尼龍線間斷縫合手術切口?？傊?，阿特森人工晶狀體植入所需操作較少，可以獲得良好的視力恢復。盡管這些病例的長期視力預后是極好的，但該結論仍需通過更大樣本的研究證實。

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