鹽酸右美托咪定在鼻竇內窺鏡手術控制性降壓中的應用

山西省運城市中心醫院麻醉科（044000） 王俊星 崔永康

沈陽市蘇家屯區中心醫院 王維強

鼻竇內窺鏡手術具有手術范圍廣、創傷小和手術成功率高等優點，是近年來廣泛開展的新技術。但手術部位血運豐富、出血多且手術空間小等影響術中視野清晰，增加手術難度。因此控制術中出血成為該手術中的重要環節?？刂菩越祲嚎梢詼p少術中出血、改善手術視野，但目前相關藥物的選擇尚無統一標準[1]，目前常用的藥物有硝酸甘油、硝普鈉等，但其降壓的同時存在反射性心率增快、快速血管耐藥等缺點。本研究通過比較硝普鈉和鹽酸右美托咪定（DEX）控制性降壓用于功能性鼻竇內窺鏡手術，觀察其對血流動力學的影響和臨床降壓效果，為臨床麻醉提供參考依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇因慢性鼻竇炎擇期行內鏡鼻竇手術的患者80例。男43例，女37例。年齡26～61歲。美國麻醉學會（ASA）：I～II級。隨機分為DEX組（D組）和硝酸甘油組（N組），每組40例。排除有下列情況的患者：1）術前有高血壓或伴有心臟、肺部、腎臟及血液系統疾病史。2）有服用任何影響凝血功能藥物史。3）術前檢查凝血功能異常者。

1.2 麻醉方法 患者術前30分鐘肌注咪達唑侖5mg、阿托品0.5mg。入室后連接飛利浦V26多功能監護儀常規監測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和血壓（BP）；在麻醉誘導前連接好腦電雙頻譜指數監護儀（美國，Aspect），術中監測腦電雙頻指數（BIS）值。兩組均采用芬太尼2μg/kg，咪達唑侖0.05mg/kg，異丙酚1.5mg/kg，司可林1.5mg/kg快速誘導，誘導完成后插入氣管導管，判斷通氣良好后行機械通氣。潮氣量（VT）為8～10mL/kg，呼吸頻率為10～12次/分鐘，吸呼比（I∶E）為1∶2，吸入氧濃度為100% ，維持呼氣末CO2在35～45mmHg。兩組術中均輔以七氟烷1～2MAC，維庫溴銨0.05mg/（kg·h）恒速泵注射、瑞芬太尼2μg/（kg·h）恒速泵。

1.3 降壓方法與監測 所有病例均在手術開始后實施控制性降壓，D組予DEX負荷劑量0.5μg/kg，靜注（10分鐘）以0.2～0.7μg/（kg·h）速度微量輸注；N組以硝酸甘油2μg/kg緩慢靜注，以3～6μg/（kg·min）維持。兩組均通過逐漸增加劑量使平均動脈壓（MAP）較術前基礎下降30%，然后調整輸注速度維持血壓，手術結束時停藥。麻醉期間監測腦電雙頻譜指數，通過調節七氟烷使BIS維持在50～60之間。監測并記錄各組麻醉前 （T0），用降壓藥后5分鐘 （T1）、15分鐘（T2），停降壓藥時（T3）、拔管時（T4）、拔管后5分鐘 （T5）的 MAP、HR和 T1～T3各時刻的吸入七氟烷濃度（SEVO%）。

1.4 統計方法 用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者的一般資料比較差異無顯著性P＞0.05。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 對血流動力學的影響

2.2.1 在MAP方面 兩組在T1～T3時刻均低于T0和T4時刻（P＜0.05）；在T1～T3時刻D組高于N組（P＜0.05）；在T5時刻D組則低于N組（P＜0.05）；D組 T5時刻低于 T0時刻（P＜0.05）；N組 T5時刻略低于 T0時刻（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 在HR方面 D組在T1～T3時刻均低于T0和T4時刻（P＜0.05）；N組在T1～T3時刻均高于T0時刻（P＜0.05）；在T1～T3時刻D組低于N組（P＜0.05）；在T5時刻D組則低于N組（P＜0.05）；N組 T5時刻略低于 T0時刻（P＞0.05）。見表2。

2.3 對SEVO（%）的影響 在T1～T3時刻D組明顯低于N組（P＜0.05）。見表2。

表2 DEX對 MAP、HR、SEVO（%）的影響

3 討 論

鼻內鏡手術操作空間小，毗鄰重要結構，術中的出血不但影響手術進程，甚至可導致嚴重并發癥，該手術術中止血困難，因而控制性降壓是減少術中出血的重要手段[2]，控制性降壓最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧及冠狀動脈血流減少，導致心肌缺血性損害心臟。由于苑園豫以上的冠狀血流在舒張期流入心肌，心動過速時，舒張期縮短，直接使冠狀血流減少；心動過緩時，舒張期延長，冠狀血流增多。當心率從50次/分增快至70次/分時，舒張期從75%下降至50%，當心率從70次/分增快至90次/分時，舒張期從50%下降至45%[3]。因此避免心動過速也是控制性降壓的基本原則。我們常規開展麻醉藥物聯合降壓藥物控制性降壓的技術，但存在血流動力學不夠平穩，難以兼顧鎮靜、降壓與應激之間的平衡等問題。

激動a2－受體有鎮靜、抗焦慮、催眠、鎮痛和交感神經阻止作用，鹽酸右咪托咪定是一種新型的a2－受體激動劑，a1與a2的效能比為1∶1620，半衰期6分鐘，克服了可樂定選擇性不高、可控性差的弱點，已廣泛應用于臨床麻醉中的各個環節[4]。右美托咪定也有一些較常見的心血管不良反應如暫時性高血壓、低血壓和心動過緩等。靜注DEX負荷劑量時，若給藥時間＜10分鐘可引起血壓暫時性升高和反射性心動過緩，這是由于直接激動分布于血管平滑肌上的外周A2B腺苷受體產生血管收縮作用。本研究選擇負荷劑量給藥時間＞10分鐘，結果在兩組患者中沒有發生1例心血管不良反應。

本研究結果顯示，在HR方面：D組在T1～T3時刻均明顯低于T0和T4時刻，這是由于硝酸甘油以擴張靜脈容量血管為主，使回心血量下降，血壓下降，且主要降低收縮壓。但單用硝酸甘油易出現反射性心率增快，導致心肌耗氧和心輸出量增加，停用后有血壓反跳現象；在MAP方面：D組在T1～T3時刻均明顯低于T0和T4時刻，這是由于DEX能有效抑制交感神經發放沖動，降低交感神經張力，增加迷走神經的興奮性，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，在藥效上表現為血壓和心率下降。由此表明，DEX能有效緩解拔管應激狀態下的神經內分泌反應，保持全麻恢復過程中血流動力學相對平穩，從而降低心腦血管意外發生的風險。

林曉峰等[5]研究發現，DEX能明顯改善圍拔管期循環的波動，同時能讓患者在配合鎮靜的情況下拔管，而且減少呼吸道并發癥的發生。在T4時刻D組的HR、MAP明顯低于N組，這與上述研究結果一致。

輔助全身麻醉方面，可減少全麻藥物的用量[6]，復合區域阻滯，能增強局麻效果并延長局麻藥物的作用時間[7]。本研究BIS控制區間為50～60之間，在目標血壓的維持過程中，D組七氟醚平均吸入濃度明顯低于N組，說明DEX在輔助控制性降壓時同樣具有減少麻醉藥物的作用。

圍術期應用DEX能提高血流動力學穩定性，降低心肌缺血、心肌梗死的發生率[8]。血管活性藥物常誘發機體應激反應。導致反射性心動過速、快速耐藥等。DEX抑制去甲腎上腺素釋放有效減輕機體應激反應即激活延髓a2受體興奮迷走神經引起心率和血壓的下降[9]。

因此，右美托咪定用于控制性降壓安全、可靠，有增加血流動力學穩定性、協同鎮靜并減少麻醉藥用量的優勢。

[1] Rathjen T，Bockmuhl U，Greim CA.Modern anesthesiologic concepts supporting paranasal sinus surgery [J].Laryngorhinootologie，2006，85（1）：20

[2] 馬武華，羅剛健，葉柏波.鼻竇內窺鏡手術的麻醉處理[J].中華麻醉學雜志，1999，19（1）：55

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2009：97

[4] 李天佐.右美托咪定在麻醉中的應用[J].北京醫學，2010，32（8）：587

[5] 林曉峰，施貽，劉遠輝，等.右美托咪定對行甲狀腺手術的高血壓患者蘇醒期拔管的影響[J].國際醫藥衛生導報，2011，17（9）：1098

[6] Dutta S，Karol MD，Cohen T，et al.Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects[J].Pharm Sci，2001，90：172

[7] Al－Mustafa MM，Badran IZ，Abu－Ali HM，et al.Intravenous dexmedetomidine prolongs hupivacaine spinal analwsia[J].Middle East Anesthesiol，2009，20（2）：225

[8] Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al.The effect of dexmedetomidine on perioperafive hemodynamics in patients undergoing craniotomy[J].Anesth Analg，2008，107（4）：1340

[9] Chalikonda SA.Alpha2－adrenergic agonists and their role in the prevention of perioperative adverse eardiec events[J].AANA J，2009，77（2）：103