CBCT 應用于老年人磨牙根管治療效果評價的臨床研究*

李澤鍵 賴仁發

CBCT是當前口腔科最常用的影像診斷手段之一，其采用錐形X線束360°旋轉掃描，應用濾波反射投影技術，經計算機模-數-模轉換，快速三維重建復雜的根管解剖結構，且可從矢狀位、冠狀位及軸位顯示和任意轉動，空間分辨率可達到0.125mm，已廣泛應用于口腔牙體牙髓病的診斷與治療[1,2]。而過往的臨床經驗可知，老年人磨牙根管治療術的療效并不理想[3]，由于老年人磨牙根管系統形態復雜，且多伴有鈣化，彎曲，甚至阻塞的根管，使得治療過程中有可能會發生根管偏移，根管遺漏或根充不完善等狀況[4-6]。如何提高老年人磨牙根管治療術的質量及效果已經引起廣大口腔內科醫生的關注。本研究旨在通過臨床研究探討CBCT在老年人磨牙根管治療術前評估、術后效果評價的作用及應用價值。

1.資料與方法

1.1病例選擇 選擇2011年3月-2012年3月于本中心口腔內科接受根管治療的老年磨牙26例，均被診斷為慢性根尖周炎。其中男性12例，女性14例?；颊吣挲g分布為54-73歲，平均年齡61.4歲。

1.2器械與材料 CBCT(KODAK 9000C，美國)；牙科X線機(KODAK，美國)；ProPex根測儀(登士柏，美國)；高速手機，金剛砂車針(NSK，日本)；慢速手機、GG鉆、拔髓針(SybronEndo，美國)；Protaper鎳鈦根管預備器械(登士柏，美國)；牙膠尖(DiaDent，加拿大)；Cortisomol根管充填糊劑(Acteon，法國)。

1.3圖像采集與分析 CBCT掃描時，患者取站立位，保持頭部靜止狀態，采用360°旋轉投照掃描，掃描參數設置為78kV，10m A，掃描層厚度為78μm，所得數據經計算機處理后獲得患牙牙體及根管的三維立體圖像及橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像。利用CBCT自帶軟件處理圖像，獲取并收集患牙根管系統的橫斷面、頰舌向和近遠中向斷面圖像和數據。橫斷面以髓底層切面為基準面，向根尖方向逐步移形，利用軟件的測量工具，大致觀察根管口出現層面、根管分歧層面及根尖孔層面之間距離，確定根管的長度。根據頰舌向和近遠中向斷面圖像和數據，分析判定根管走向和位置，以及和相鄰根管的關系；結合橫斷面、頰舌向及近遠中向斷面觀察分析根管口位置，診斷遺漏根管、分析根管是否鈣化或阻塞，為患牙的根管治療操作提供診治依據。

1.4根管治療方法與步驟 治療前拍攝CBCT三維重建影像，由接診醫生仔細讀片，掌握患牙根管的形態；向病人解釋及獲簽名授權；開髓，揭髓室頂；清理髓室，探查根管口位置；拔髓，根管探通；測量工作長度；根管成形，均采用冠-根向預備技術；根管消毒：采用沖洗消毒結合根管內封氫氧化鈣碘仿糊劑消毒；根管充填：采用根充糊劑和牙膠尖冷側壓法行根管充填；術后拍攝CBCT三維重建影像，評定患牙根管治療的質量，對根管治療不符合要求者進行根管再治療。

1.5療效判定 根管術后通過CBCT三維重建影像，觀察患牙根管充填的質量，統計恰充、欠充及超充根管的數目，規定根管充填物距根尖孔距離大于2mm者為欠充；根管充填物距根尖孔距離在2mm以內為恰填；根管充填超出根尖孔為超充。統計分析根管充填的密合程度，規定根管充填物與根管壁貼合緊密，均勻，無間隙為優良；根管充填不均勻，或根尖1/3有≤2個間隙為尚可；根管充填不均勻，側壁和根尖部有明顯間隙為欠佳。統計并分析術后根管遺漏的發生情況及患者術中、術后疼痛的發生情況。

1.6統計方法 應用SPSS13.0軟件，采用X2檢驗對數據進行統計分析，P<0.05時表示差別有統計學意義。

2.結果

2.1基本情況 26例老年人磨牙中，上頜磨牙10例，下頜磨牙16例，總共的根管數目為74，其中下頜第二磨牙發現C形融合根管3例。具體見附表。

附表 26例老年人磨牙的牙位及根管分布情況

2.2根管充填質量評定 根管充填質量以根管為單位進行計算，從根管充填情況和根充密合程度2個方面來反應根充質量。結果顯示，26例患牙共74個根管充填后達恰充的根管數為64，恰充率達86.49%；而發現超充的根管數為3，超充率為4.05%；欠充的根管數為7，欠充率為9.46%。進一步對恰充根管進行充填密合程度評價可知，64個恰充的根管中，被評定為充填密合程度優良的根管數為61個，占95.31%，被評定為尚可的根管數占4.69%，未有根管被評定為充填質量欠佳。此外，所有患牙均未出現根管遺漏病例，根管壁側穿、或器械折斷等不良并發癥。

2.3個別病例的CBCT影像展示 圖1為根管治療成功，根管充填完善的病例，圖1-A可見上頜第一、二磨牙5個根管的充填質量完好，圖1-B可見5個根管均為單根單根管型，未發生根管遺漏現象。圖2為根管治療術后CBCT檢查發現右下頜第一磨牙遠頰根管遺漏(圖2-A)，在CBCT三維影像的指導下，行根管再治療，如圖2-B所示，遺漏根管已充填完善，圖2-C為根管再治療術后的CBCT三維重建影像清晰顯示四個根管已充填完善，無根管遺漏。圖3為一例根管超充病例的CBCT影像，圖3-A為矢狀面顯示上頜第二磨牙近頰根管超充，圖3-C為冠狀面顯示根管超充約1.5mm，經根管再治療后，圖3-B及圖3-D分別從矢狀面及冠狀面顯示根管再治療后根管恰充的效果。

圖1-A 上頜第一、第二磨牙根管充填完善的CBCT三維重建影像圖1-B 上頜第一、第二磨牙根管充填完善的橫斷面影像

圖2-A 右下頜第一磨牙橫斷面影像發現遺漏根管圖2-B 右下頜第一磨牙根管再治療后的橫斷面影像圖2-C 右下頜第一磨牙根管再治療后的CBCT三維重建影像

3.討論

圖3-A 矢狀面影像顯示右上頜第二磨牙近頰根管超充圖3-B 右上頜第二磨牙近頰根管再治療術后的矢狀面影像圖3-C 冠狀面影像顯示右上頜第二磨牙近頰根管超充圖3-D 右上頜第二磨牙近頰根管再治療術后的冠狀面影像

根管治療術是目前治愈牙髓病及根尖周病最有效的方法，也是最常用的方法之一，不僅治愈率高，且遠期療效觀察也較好[7]。隨著醫學影像診斷工具的不斷發展，及根管鎳鈦預備器械、根管顯微鏡根管等先進設備的不斷普及應用，根管治療術在近十年來已逐漸取代傳統的治療方法，成為老年人磨牙牙髓治療的首選手段[4]。但是就目前的報道可知，老年人磨牙的根管治療效果并不理想，治療失敗的發生率也較高，有研究者提出可能導致老年人磨牙根管治療失敗的原因有老年人磨牙根管系統的生理性改變出現鈣化，阻塞根管等導致根管治療的難度加大[8]，也有研究指出患糖尿病的老年患者，其根管治療的效果也受到一定程度的影響[9]。筆者認為根管鈣化變細及根管形態變異是阻擾臨床醫生進行老年人磨牙根管治療的一大難題，亟待解決。

目前，鎳鈦器械的使用雖已大大減少了醫生根管操作的不便，但針對鈣化、變異的根管，仍需要更多利器的輔助。根管顯微鏡是目前最有效的根管治療輔助儀器，它能夠使醫生在直視的情況很舒適地完成根管治療，且治療效果也較好[10]。但是由于當今中國牙科醫生醫療水平參差不齊及各地牙科治療設備發展不均衡的現狀，醫生對根管顯微鏡使用技術不成熟，醫療水平與技術要求不對等原因[11]，使得根管顯微鏡的大范圍普及成為一項長期的艱巨任務。而CBCT作為一項目前最先進，應用最為廣泛的口腔影像診斷手段，其不僅價格低廉，而且對使用技師的技能要求不高，更容易推廣普及應用。CBCT能夠將老年人磨牙復雜的根管系統通過三維重建影像直觀地呈現在醫生面前，能夠360°旋轉觀察，也可以從三個維度的軸面實時觀察根管的形態、數目及走向等，使牙科醫生在進行根管治療前能夠對患牙有一個直觀、深刻的感知印象，能夠很好地指導醫生的根管治療操作，獲得良好的治療效果[12,13]。

本研究結果顯示反映根管治療成功的恰充率為86.49%，比其他研究者[7]的研究結果低，可能原因是本研究只選取了磨牙作為研究對象，磨牙的根管形態異常情況要比非磨牙患牙嚴重，根管治療的難度也增大，故成功率較低。而本研究中根管充填發生欠充、超充的概率也比王紅[5]等的研究結果低，說明了CBCT的應用能夠有效地降低根管充填時欠充、超充發生的可能性，保證根管治療的效果。同時，本研究中所有患牙均未發生根管遺漏現象，也反映了CBCT發現鈣化細小根管的能力，體現了CBCT在老年人磨牙根管治療中的應用價值。根管充填質量也是決定根管治療效果的一個重要指標[14]，本研究中根管充填質量評定為良好的根管占95.31%，且未出現評級為欠佳的根管，提示根管治療術前CBCT檢測有助于提高根管充填的質量。

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