監測尿量能否預防急性腎損傷和判斷預后

陳江華

急性腎損傷(AKI)是一種發病率和死亡率都很高的臨床危重癥，并可直接導致患者住院時間的延長和醫療費用的增加。最新的數據顯示，AKI的年發病率約為5000例/百萬人，其中需要腎臟替代治療的年發病率為295例/百萬人；在普通住院患者中的發病率約1.9%，而在危重病患者中的發病率則更高，在存在膿毒癥的情況下甚至可超過40%。尿量的改變，尤其是少尿是AKI患者常見的臨床現象，現有的 AKI診斷標準，包括RIFLE標準和AKIN標準及最新的KDIGO標準，均納入尿量作為AKI診斷和分期的依據。ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)組織也推薦將尿量作為判斷腎功能的一個敏感標志，并強調增加觀察頻率，如進行每小時計量，可增加AKI的早期診斷率。然而，在實際臨床工作中，尿量易受多種因素的影響，如水負荷狀態、血流動力學情況、藥物(特別是利尿劑)的應用等，在某些情況下，重度的AKI甚至可以不出現少尿。因此，目前對于應用尿量作為AKI診斷及預后判斷的指標，臨床上還存在一定的困難，在某些方面還有爭議，筆者將從以下幾個部分來具體闡述這些問題。

尿量與AKI的早期診斷

在應用現有的AKI診斷標準時，與單獨使用血肌酐(SCr)指標相比，結合采用尿量指標和血肌酐指標，可使AKI的診斷率提高14%～50%。但是，我們發現目前將尿量作為AKI診斷或腎功能標志的臨床研究較少，現有的結論多來源于回顧性研究和薈萃分析，而非前瞻性研究，因此其循證級別較低。制約尿量指標臨床應用的一個重要原因是精確計量尿量在臨床工作中比較困難。目前傳統的計量尿量的方法是通過人工計量，不僅費時，而且準確性差，尤其是按照現有的AKI診斷標準，定義尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持續時間超過6h即可診斷為AKI，完成臨床診斷需要進行每小時的尿量計量，更增加了操作的難度和誤差的風險。因此改善計量尿量的方法和工作流程，提高尿量指標在臨床實際工作中的可操作性至關重要。采用時間窗尿量計量方法是工作流程改進的一個重要手段，如采用6h時間窗尿量計量，即定義尿量 ＜3 ml/(kg·6h)為 AKI，與現有的AKI診斷標準相比，其診斷的敏感度和特異度并無明顯差別，即使在這個6h時間窗中存在個別時間段尿量＞0.5 ml/(kg·h)的情況。而這個6h時間窗可根據臨床的具體情況，分為隨機6h時間窗和固定6h時間窗(如與護士的工作排班相吻合)，可大大降低工作量和操作困難。采用新的尿量計量方法(如自動計量儀器等)，也可簡化尿量指標的臨床應用，但受制于技術條件，目前實際應用仍然較少。

尿量與AKI的預后判斷

流行病學數據提示，少尿型AKI的死亡率高于非少尿型AKI，尿量對于AKI的預后具有獨立于SCr的判斷價值。按照AKI的RIFLE和AKIN診斷標準，現有的研究提示尿量對于AKI的預后判斷包含三方面含義：(1)尿量指標可獨立預測AKI患者的預后，即單獨應用尿量指標作為AKI的診斷標準，可發現少尿的AKI患者較非少尿的AKI患者住院時間更長、需要腎替代治療的比例和死亡率更高；(2)與單獨應用SCr標準相比，單獨應用尿量標準對于AKI預后判斷的效力相對較低，單獨以尿量標準診斷的AKI患者其院內死亡率也低于單獨以SCr標準診斷的AKI患者；(3)結合應用尿量指標和SCr指標可大大提高對于AKI預后判斷的價值，增加其敏感度和特異度，在進行受試者工作曲線分析時，結合尿量和SCr兩種指標，可使其曲線下面積明顯增加。目前，與AKI的早期診斷相似，應用尿量指標判斷AKI的預后在臨床工作中同樣受到尿量計量手段的制約，需要簡化方法和流程。有意義的是，在應用時間窗尿量計量方法時，如定義一個6h時間窗尿量＜3 ml/(kg·6h)為一次少尿事件，可發現患者整個住院過程中少尿事件的頻率增加預示死亡風險大大增加。

AKI患者利尿劑應用的影響

關于尿量在AKI診治中的問題，臨床工作中經常面對一個問題是利尿劑，特別是袢利尿劑的應用?？赡苁窃从谏倌蛐虯KI的死亡率要高于非少尿型AKI這一臨床印象，臨床醫生常傾向于在各種AKI臨床狀態中使用袢利尿劑，一項國際調查顯示，70%的臨床醫生在AKI的防治過程中使用了袢利尿劑，其應用指證非常寬。這一現象還可能源于對于袢利尿劑理論上潛在治療價值的認識，防止腎小管堵塞、減少腎皮質氧耗及增加腎血流等。然而，目前的隨機對照臨床研究并未發現使用袢利尿劑可預防AKI，改善患者預后，在某些研究中甚至發現其對患者的整體預后是不利的。目前，AKI的治療仍在于病因治療和對癥支持治療，尚未發現特效的藥物可預防和治療AKI，包括利尿劑。因此，目前的循證醫學依據不推薦使用袢利尿劑來預防和治療AKI，雖然這種措施可能導致尿量增加。

尿量與AKI的腎臟替代治療

腎臟替代治療是AKI治療的重要手段之一，但是最佳治療起始時機等問題，尚存在爭議。大多數專家傾向于在AKI的早期開始腎臟替代治療，如在RIFLE標準的風險期與損傷期及AKIN標準的Ⅰ期開始干預，關鍵的難題在于如何在臨床中盡早診斷AKI。尿量指標在經計量手段和流程的改善后，已被證明可以提高AKI的早期診斷率，特別是在結合SCr指標的情況下。因此，在臨床工作中監測患者尿量的變化，可為早期開始腎臟替代治療提供循證依據。除了腎臟替代治療的開始時機問題，何時結束腎臟替代治療同樣難以確定，如何適時結束治療，既可最大限度的保證治療效果和患者安全，又可避免醫療資源的浪費，是擺在臨床醫生面前的一個難題。監測尿量可為適時結束AKI患者腎臟替代治療提供依據。臨床研究發現，在不使用利尿劑的情況下，尿量＞436 ml/24h，可作為成功終止腎臟替代治療的一個指標，而在使用利尿劑的情況下，24h尿量應＞2330 ml才可終止腎臟替代治療。尿量指標對于腎臟替代治療終止時機的預測優于SCr，特別是在未使用利尿劑的情況下。當然，尿量對于腎臟替代治療起始及終止的預測作用，目前的循證醫學依據還非常有限，需要更多的臨床研究進一步驗證。

綜上所述，監測尿量可為早期診斷AKI及判斷患者預后提供可靠的依據，包括AKI腎臟替代治療的起始與終止時機的確定，其臨床應用的擴大還有待建立更加客觀準確且便捷的尿量計量方法和流程，以及開展更合理的臨床研究，特別是基于中國人群特點的臨床數據以進一步增加循證級別。