軟通道經額入路穿刺術治療高血壓腦出血的效果觀察

張 成，黃好峰，李習珍，胡海成，于 強，李 春，韓 超

腦出血是指由于腦實質自發性地發生出血，此類疾病多是由于高血壓導致腦內小動脈破裂或病變引起，所以也可以稱為高血壓腦出血，大約占腦卒中總數的25%。此類疾病病死率和致殘率均較高，而且出血位置多在基底核區，占總數的70%左右，常為斗紋動脈破裂出血［1－3］。此類疾病的治療方法較多，穿刺治療主要是通過穿刺針進行血腫部位的穿刺將血液引出，相對于傳統的開顱手術有創傷小、效果好的特點。近年來，隨著科技的進步和社會的發展，穿刺引流治療高血壓腦出血已經漸漸在臨床上廣泛開展，筆者就我院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討軟通道經額穿刺的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006 年6 月—2010 年7 月我科收治的高血壓腦出血患者68 例，其中男41 例，女27 例； 年齡40 ～80 歲，平均63 歲。術前情況： 嗜睡23 例，昏睡39 例，昏迷6 例，失語21 例； 左側基底核區腦出血31 例，右側基底核區腦出血37 例。均有偏癱，無瞳孔散大； 有明確的高血壓病史。均經顱腦CT 明確診斷，根據CT 掃描多田式公式測算血腫量(血腫長徑×血腫短徑×血腫高度/2) ，本組患者血腫量30 ～60ml，平均40ml； 血腫形狀規則，呈腎形或橢圓形。手術時間選擇為發病后6 ～24h，術前均再次行顱腦CT 檢查，血腫無明顯增多或者略增多。

1.2 手術方法 軟通道經額入路向血腫腔穿刺，為避免錐顱形成硬膜外血腫，選擇腦科專用電鉆鉆顱、止血、切開硬腦膜，采用帶針芯硅膠管向血腫腔穿刺，進入血腫腔，拔針芯，抽出血腫成分達預計出血量的1/3 ～1/2，以防抽取過多誘發出血。手術時間在30min 左右，術后每天向血腫腔注入尿激酶2 ～5 萬U (用0.9%氯化鈉溶液5ml 稀釋) ，注藥后夾管3 ～6h 開放引流。

1.3 療效評定 術后6 個月隨訪，根據格拉斯哥預后(GOS)評分，將患者預后分為： 恢復良好： 恢復正常生活，盡管有輕度缺陷； 輕度殘疾： 殘疾但可獨立生活； 能在保護下工作： 重度殘疾： 清醒、殘疾，日常生活需要照料； 植物生存： 僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開) ； 死亡。

2 結果

患者術后24h 內清醒13 例，術后1 ～3d 清醒39 例，術后3d ～2 周清醒15 例，1 例昏迷不醒； 術后第1 天復查CT 示患者血腫殘余量約50%，術后第3 天復查CT 示無再出血及繼發腦缺血、腦梗死； 恢復良好61 例，輕度殘疾5 例，重度殘疾2 例，無植物生存及死亡病例。

3 討論

在治療腦出血時應當注意脫水劑的應用，由于高血壓腦出血患者常存在輕度或中度的顱內水腫現象，所以在治療初期應當盡早應用脫水劑降低顱內壓。但是如果是由于血腫產生的顱內高壓僅僅采用脫水劑很難達到降低顱內壓的效果，此時應當考慮手術治療。傳統的開顱手術雖然能夠達到降低顱內壓和清除顱內血腫的目的，但是創傷較大，而且后遺癥明顯，適應范圍也較為狹窄，所以在臨床應用上的限制較大［3］。而軟通道經額入路穿刺治療高血壓腦出血無論是從療效、預后，還是患者恢復速度上都明顯占較大優勢。

軟通道經額入路穿刺治療高血壓腦出血主要具有以下優點： (1) 整個手術過程較為簡單，無需特殊操作，僅需要在CT 下定位即可； (2) 能夠有效地通過穿刺途徑將顱內血腫和積血抽出； (3) 清除血腫的速度可以人為控制，防止造成血腫腔的坍塌和再出血的發生，以適當減壓為目的； (4) 采用注射器通過手感抽吸較易控制； (5) 創傷小，患者易耐受；(6) 手術適用范圍廣，其具有對內環境干擾小的特點，更適合于合并有心、腎等臟器疾病的患者，對于老年患者而言更是有利于術后神經功能的恢復； (7) 避開了腦內重要結構； (8)對硬件要求較小，能夠在基層醫院開展實施； (9) 縮短了住院時間，減少了醫療費用。

在手術時機的選擇上臨床上存在一定的爭議，有學者認為，腦出血應當在患者發病后的2 周進行手術； 而另一部分學者則認為應當盡早進行手術。一般而言腦出血患者在發病之后的30min 內會形成血腫，而血腫越早清除，對患者的神經功能損傷就越小，功能恢復的速度就越快，效果也越好。但是考慮到發病早期存在持續出血的可能，此時進行手術反而會導致出血情況的加重，導致腦組織出現缺血現象，加重腦細胞的凋亡［4－5］，所以建議在患者發病后的24 ～48h 內患者情況穩定后再進行手術。

術后再出血的防治對于患者的預后影響很大。因本組病例少，術后僅1 例出血增多改用標準大骨瓣開顱清除血腫，預后較差，在這種情況下，開顱清除血腫更顯重要。在脫水劑的使用方面，一般主張鉆顱術前6h、尤其是術前4h 盡量不用高滲性脫水劑［6－8］，如病情需要可選用呋塞米。術后應根據復查顱腦CT 情況決定是否使用脫水劑。若中線結構無移位，腦水腫不明顯，一般不用脫水劑； 如病情加重，復查顱腦CT 顯示有明顯的占位效應，中線結構移位，可適當應用脫水劑，以防止腦疝發生。拔管后也要復查顱腦CT，如無明顯腦水腫表現可不用脫水劑； 如仍有少量血腫，周圍有較明顯的水腫，可少量應用脫水劑。

高血壓腦出血病死率和致死率均較高，無論采用哪種術式要根據患者的出血部位、出血量和術前神經功能及術者的技術能力及手術設備等綜合因素制定手術方式，最大可能獲得良好的預后［9］。根據我們4 年來的臨床實踐，軟通道經額入路治療高血壓腦出血相對于內科保守治療及標準大骨瓣開顱清除血腫治療，能顯著提高治療有效率及改善患者生存質量，值得在臨床上推廣應用，尤其適合在基層醫院應用。

1 楊期東. 神經病學［M］. 北京： 人民出版社，2002： 141－144.

2 賈保祥. 內囊部位高血壓性腦內血腫簡易穿刺治療的初步觀察［J］. 中華神經精神疾病雜志，1982，15 (1) ： 27.

3 王忠誠. 神經外科學［M］. 武漢： 湖北科學技術出版社，2005：867－870.

4 高建國，董育紅，任平，等. 立體定向微創術治療腦出血的臨床應用［J］. 寧夏醫學雜志，2005，12 (27) ： 12.

5 姜道新. 腦出血穿刺抽血時機及再出血［J］ . 中國急救醫學，2001，21 (6) ： 370.

6 徐來長，王展，張愛榮，等. 顱骨鉆孔血腫清除引流術治療顱內血腫23 例［J］. 淮海醫藥，2005，23 (3) ： 188.

7 王忠誠. 王忠誠神經外科學［M］. 武漢： 湖北科學技術出版社，2004： 869－870.

8 呂涌濤，程桂珍. 微創清除術治療腦出血過程中脫水劑的應用探討［J］. 中風與神經疾病雜志，2003，20 (3) ： 288.

9 汪海關，戴榮權，周劍鋒，等. 高血壓腦出血規范化外科治療的探討［J］. 中華神經外科雜志，2005，21 (11) ： 658.