小潮氣量在單肺通氣中的應用

牛志強 李秀茹 姚培坡

單肺通氣是目前胸科手術普遍采用的通氣方式，但這一非生理通氣方式會引起通氣/血流比失衡，肺內分流增加，血氧分壓(PaO2)降低及氣道阻力升高等病理生理反應。當前，許多麻醉科醫生普遍認為在單肺通氣時應當給予足夠的通氣量，即主張給予8～10 ml/kg的潮氣量，然而在臨床工作中發現，很多時候術中氣道壓力過高，同時還會產生過度通氣。有研究發現在ARDS的患者采用4～6 ml/kg的潮氣量時，可明顯降低氣道壓力，減少肺泡剪切力，同時可減少炎性因子的釋放，獲得空前的成功。本研究觀察小潮氣量進行單肺通氣對呼吸參數、血氣分析的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇滄州市中心醫院2011年1月至6月擇期行開胸手術患者112例，男72例，女40例;年齡18～79歲;體重50～73 kg;ASAⅠ或Ⅱ級，術前心、肺功能未見異常。其中肺癌患者48例，肺錯構瘤5例，食管癌患者36例，食管平滑肌瘤7例，肺大皰10例，縱膈腫瘤6例。112例患者隨機分為A和B組，每組56例，小潮氣量單肺通氣組(A組，VT=6 ml/kg，f=14次/min，PEEP=4 cm H2O)，常規潮氣量單肺通氣組(B組，VT=10 mL/kg，f=12次/min)。2組吸呼比均為 1∶2。2組患者年齡、性別比、體重差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉誘導及維持 術前30 min肌內注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0.3 mg。入室建立靜脈通道，監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)，行右側頸內靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓(CVP)，橈動脈穿刺置管以備采動脈血進行血氣分析。麻醉誘導采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg。置入合適的向左或右插Robertshaw雙腔支氣管導管，采用聽診和BF-3C40型光纖支氣管鏡(Olympus公司，日本)兩種方法確認導管位置后固定導管。連接Primus麻醉機(Drager公司，德國)行機械通氣，吸入氧濃度(FiO2)100%，雙肺通氣時潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。手術開始后進入胸腔前換單肺通氣，通氣參數按相應組別進行設置。術中麻醉維持：靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度3.0～3.5μg/ml，間斷靜脈注射芬太尼及順式阿曲庫銨，并根據手術需要調節麻醉深度。

1.3 檢測項目 2組分別于插管后雙肺通氣(TLV)和單肺通氣1 h(OLV1)后抽取動脈血樣1 ml，采用便攜式血氣分析儀(i-STAT，美國)進行血氣分析，記錄氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值、BE值及血氧飽和度SpO2。并記錄插管后雙肺通氣時的氣道壓力P1和單肺通氣時氣道壓力P2。

1.4 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者在麻醉過程中血流動力學穩定，BP、HR、CVP等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者單肺通氣后的氣道壓力P2與雙肺通氣時的氣道壓力P1相比均呈明顯增高(P＜0.01)，A組單肺通氣后的氣道壓力P2小于B組單肺通氣后的氣道壓力P2(P＜0.05);2組患者OLV1后的PaO2與TLV時相比均呈明顯下降(P＜0.01)，且A組OLV1后的PaO2下降幅度比B組大(P＜0.05)。A組OLV1時PaCO2與TLV時比較有明顯增高(P＜0.05)，B組OLV1時與TLV比較所測的PaCO2及SpO2差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者血氣和氣道壓的比較n=56，±s

表1 2組患者血氣和氣道壓的比較n=56，±s

注：與組內TLV比較，*P＜0.01;與A組比較，#P ＜0.05

PaCO2(mm Hg) 34.1±1.6 46.6±5.5* 34.6±1.1 35.2±2.7#SpO2(%)98.9±2.2 98.3±2.3 98.8±2.1 98.4±2.3

3 討論

單肺通氣時的主要目標是適當的氧供和二氧化碳清除，臨床中OLV的潮氣量一般被設置在10 ml/kg左右，并根據監測調整呼吸頻率以維持滿意的通氣效果。但以此為目標制定的通氣方式可能產生的潛在損傷卻不被重視，較高的氣道壓在術中以及術后可能會導致嚴重的并發癥［1］：增加通氣側肺血管阻力，增加非通氣側肺的血流，增加肺內分流，甚至會導致通氣側肺機械通氣性肺損傷(VILI)［2］;Schilling 等［3］的研究也顯示，減小潮氣量(5 ml/kg vs 10 ml/kg)能降低氣道峰壓，同時一些肺泡內免疫介質(如TNF-α)和細胞內粘附分子(sICAM-1)的濃度也相應下降。如果同時輔以外源性PEEP則更有利于增加通氣側肺的功能殘氣量(FRC)，改善全身氧合。但當潮氣量過小、頻率過快時又可引起通氣不足，使小氣道過早關閉，通氣/血流比例失調，導致低氧血癥，引起血氣參數及氣道壓的變化［4］。

本研究結果表明：OLV1后A組P2值低于B組P2，說明小潮氣量組能降低氣道壓力，減少單肺通氣引起的氣壓傷，以及由于高氣道壓引起肺部的并發癥。

A組單肺通氣后PaCO2高于B組，但仍在正范圍內，可能與小潮氣量組肺泡通氣量下降以及呼吸頻率增快導致呼氣時間縮短有關，通氣相對不足，從而導致PaCO2增高，但沒有引起CO2蓄積。

OLV1后2組PaO2均呈顯著下降，這是由于單肺通氣后灌注無通氣側肺的血液沒有經過氧合就回到左心，可以造成靜脈血摻雜，從而使動脈血氧分壓降低，導致低氧血癥。同時，體位、手術以及吸入麻醉藥等均會影響肺內分流，加重低氧血癥。本研究結果顯示OLV1時A組PaO2降低的更大一些，且差別有統計學意義。原因是施加外源性PEEP能使更多的血液流向肺非通氣側肺，從而使氧合惡化，增加低氧血癥的發生率。但SpO2在正常范圍，說明小潮氣量組不影響正常的氧供。

因此，單肺通氣時小潮氣量組(A組，VT=6 ml/kg、f=14次/min、PEEP=4 cm H2O)與常規潮氣量組(B組，VT=10 ml/kg，f=12次/min)比，氣道壓更能保持在合理的水平，并且不會引起CO2蓄積，是較為合適的通氣方式。這種通氣技術在減少術中術后肺氣壓傷的同時，能保證正常的氧氣交換和二氧化碳排出，維持相對正常的通氣功能，應在臨床中推薦廣泛應用。

1 Bauduin SV.Lung injury aner thoracotomy.Br J Anaesth，2003，91：132-142.

2 Gama de Abreu M，Heintz M，Heller A，et al.One-lung Ventilalion with high tidal Volumes and zero positive end-expiratory pressure is injurious in the isolated rabbit lung model.Anesth Analg，2003，96：220-228.

3 Schilling T，Kozian A，Huth C，et al.The pulmonary immune effects of mechanical Ventilation in patients undergoing thoracic surgery.Anesth Analg，2005，101：957-965.

4 Saito S，Iwai R，Naito H.Effects of positive airway pressure on hemodynamics and right ventricular function during one-lung ventilation.Anesthesiology，1992，77：A109-112.