右美托咪定對嬰幼兒心臟手術圍術期血流動力學及應激反應的影響

焦 豐 陳華敏 黃重峰

嬰幼兒由于自身器官發育不成熟，機體代償功能較低［1］等因素，其體外循環下心臟外科手術的麻醉具有一定特殊性。相關研究表明［2-3］，受體外循環(CPB)及手術應激的影響，嬰幼兒心臟手術后易產生應激激素與炎性因子，誘發高乳酸血癥幾率較大，嚴重者可造成患兒臟器衰竭。因此，在嬰幼兒心臟外科手術中如何調控適度的神經內分泌應激反應，使患兒平穩度過圍手術期，就顯得尤其重要。右美托咪定是一種新型α2 腎上腺素受體激動劑［4-5］，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用且對呼吸的抑制作用輕微。本研究擬探討右美托咪定對體外循環下嬰幼兒心臟外科手術時血流動力學及應激反應的影響，為臨床應用提供參考。

選取2011 年4 月～2014 年3 月在我院行體外循環下小兒心臟手術的40 例患兒為研究對象，對研究組的20 例患兒采用微泵靜注右美托咪定方案，對比兩組患者T0～5時間段內心率(HR)、動脈壓(MAP)、靜脈壓(CVP)、血糖、腎上腺素、血漿皮質醇、去甲腎上腺素指標變化及Ramsay 鎮靜評分情況，以分析該藥物的安全性與有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年4 月～2014 年3 月在體外循環下行室間隔缺損修補術的患兒40 例為研究對象，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男27 例，女13 例，年齡6 個月～2歲，平均年齡(1.1±0.3)歲，體重6.7 ～13 kg，平均體重(8.9 ±1.6)kg，無體循環低灌注或術前肝腎功能不全癥狀?；純壕善浔O護人代為簽署知情同意書。40 例患兒隨機分為實驗組與對照組兩組，每組20 例。兩組患兒一般資料比較差異不顯著(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患兒入室后在常規監測下開放外周靜脈通道，靜注2 mg/kg氯胺酮，待患兒安靜后行橈動脈穿刺置管進行有創血壓監測，頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓。實驗組患兒于10 min 內微量泵注射0.5 g/kg 負荷量的右美托咪定，然后術中以0.5 g/kg·h 的速度持續給藥，直至心臟手術結束，對照組患者采用泵入等量的生理鹽水。麻醉誘導:給予阿托品0.02 mg/kg，咪達挫侖0.1 ～0.2 mg/kg ，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 ～1 ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。180 s后氣管內插管行機械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸入氧濃度100%。麻醉維持:術中持續微量泵注射丙泊酚1 ～2 mg/kg·h和維庫溴銨0.1 ～0.15 mg/kg·h，七氟醚1.5%吸入。體外循環采用膜式氧合行非搏動性灌注［5］，灌注流量為每2.3 L/m2，確保動脈壓維持在60 ～90 mmHg 狀態。

1.3 觀察指標

兩組分別于藥物干預前(T0)、干預后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、劈胸骨后10 min(T4)、體外循環(CPB)后10 min(T5)時記錄兩組患兒心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)并在相應的各時間點抽血檢測血糖、腎上腺素、血漿皮質醇、去甲腎上腺素水平變化以及T5時間點Ramsay 鎮靜評分情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 14.0 進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內不同時點的比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點心率及動脈壓檢測結果對比情況

實驗組心率及平均動脈壓檢測結果顯示，T1～5時點指標均較T0時降低，對照組則上升，組間對比差異顯著(p ＜0.05)。CVP 差異無統計學意義(p ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各時點應激反應指標對比情況

兩組患兒的血糖、腎上腺素、血漿皮質醇、去甲腎上腺素等應激反應指標在T1～5時點較T0時點均上升，對照組各時點指標均高于實驗組，組間對比具有統計學意義(p ＜0.05)。見表2。

表1 兩組患兒各時點心率及平均動脈壓檢測結果對比情況 ［n，(±s)］

表1 兩組患兒各時點心率及平均動脈壓檢測結果對比情況 ［n，(±s)］

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T 5 20 120 ±7 79 ±13 83 ±10 82 ±8 118 ±10 121 ±10對照組 20 115 ±7 112 ±8 117 ±8 119 ±9 133 ±12 135 ±13 t 2.258 -9.668 -11.873 -13.741 -4.294 -3.817 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 MAP(mmHg) 20 76 ±8 60 ±11 61 ±8 57 ±9 69 ±13 73 ±9對照組 20 79 ±10 80 ±10 80 ±11 79 ±10 89 ±12 90 ±9 t-1.047 -6.016 -6.247 -7.313 -5.055 -5.973 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 CVP(mmHg) 20 7 ±3 8 ±3 9 ±2 9 ±4 10 ±4 9 ±4對照組 20 8 ±2 9 ±3 10 ±4 11 ±5 13 ±4 13 ±5 t-1.240 -1.054 -1.000 -1.396 -2.371 -2.793 p實驗組 HR(次/分)＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患兒各時點應激反應指標對比情況 ［n，(±s)］

表2 兩組患兒各時點應激反應指標對比情況 ［n，(±s)］

5組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T 6.9 104.5±7.4對照組 20 21.6±3.4 67.9±8.1 93.4±8.5 116.3±9.3 118.4±9.8 203.8±11.1 t 1.283 -13.520 -16.870 -21.857 -19.328 -33.288 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 腎上腺素(pg/dl)實驗組 血漿皮質醇(g/dl)20 23.0±3.5 38.3±5.5 52.1±6.8 61.4±6.3 66.6±20 19.5±5.2 26.9±8.8 90.4±9.0 113.4±10.6 133.6±10.1 163.4±13.2對照組 20 22.3±4.1 59.7±10.7 108.4±12.5 132.4±11.7 164.6±11.6 190.4±11.4 t-1.890 9 -10.588 0 -5.22 61 -5.382 0 -9.013 5 -6.923 0 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 去甲腎上腺素(pg/dl)20 125.6±10.3 139.8±10.5 177.3±10.3 200.0±14.2 249.6±15.3 273.6±16.2對照組 20 126.9±11.0 171.8±11.2 210.4±11.4 242.3±13.4 288.9±12.2 335.8±15.2 t-0.385 0 -9.321 6 -0.805 7 -1.117 0 -1.713 0 -1.787 6 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 血糖(mg/dl) 20 79.2±10.1 90.8±10.6 108.8±10.9 121.4±11.0 144.9±13.9 151.9±13.2對照組 20 78.1±11.3 118.3±10.4 140.3±11.5 163.4±12.5 183.3±14.2 202.2±15.3 t 0.339 3 -8.281 7 -8.890 7 -11.280 0 -8.642 3 -11.132 0 p ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒Ramsay 鎮靜評分對比情況

CPB 后10 min，對照組Ramsay 鎮靜評分平均(2.6 ±1.0)分，明顯低于實驗組的(1.3 ±0.9)分，組間對比差異明顯(p ＜0.05);實驗組各時點平均評分(2.7 ±0.8)分，明顯高于對照組的(1.8 ±0.8)分，組間比較具有統計學意義(p ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒Ramsay 鎮靜評分對比情況 ［n，(±s)］

表3 兩組患兒Ramsay 鎮靜評分對比情況 ［n，(±s)］

組別 n T5綜合評分研究組20 2.6 ±1.0 2.7 ±0.8對照組 20 1.3 ±0.9 1.8 ±0.8 t 5.300 8 5.252 9 p ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患有先天性心臟病的患兒較正常嬰幼兒而言，心臟功能受損嚴重，易同時合并其他重要臟器疾病，因此對患兒生命健康造成較大威脅?；純耗挲g均不足2 周歲，且自身免疫力及手術麻醉耐受性差，使得嬰幼兒患者心臟手術麻醉具有一定特殊性。研究表明［6］，體外循環下行嬰幼兒心臟手術，易產生強烈應激反應。如何有效抑制術中應激反應、合理用藥、降低手術風險成為當前醫學界探討的重難點問題。王雄偉等［7］認為于體外循環下行小兒心臟手術，應最大程度上保持術中氧供需平衡，穩定患兒血流動力學，避免應激因素出現大幅度波動，提升手術成功率、縮短術后麻醉恢復時間，幫助患兒安全度過圍手術麻醉期。

右美托咪定是一種新型α2 -腎上腺素受體激動劑，對鎮靜、鎮痛、抗焦慮等療效顯著，與同類受體激動劑相比，具有穩定血流動力學、減少術中鎮靜藥物用量等優勢［8-10］，現已被成功應用于多種麻醉外科臨床手術中。本次研究發現實驗組患兒T1～5時點HR 及MAP 指標均較T0時降低，兩組患兒的應激反應指標在T1～5時點較T0時點均上升，且對照組各時點指標均高于實驗組。表明右美托咪定能在體外循環應激作用下維持患兒血流動力學穩定，應激因素波動幅度較小，可有效降低患兒圍手術麻醉期內不良應激反應發生幾率，以此提升患兒術后恢復速度，提高預后質量。

綜上所述，于體外循環小兒心臟手術中使用右美托咪定，能有效穩定術中血流動力學，改善CPB 應激反應。

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