血液透析長期導管隧道化膿性感染1例護理體會

趙俊萍

血液透析是慢性腎功能衰竭患者的替代治療手段，進行透析的前提條件是建立長久、有效的體外循環通路［1］。因受血管條件的限制，很多患者不能建立永久性血管通路內瘺，而是選擇長期留置頸內靜脈導管。長期導管具有血流量充足、保存時間長、并發癥少、能減少因反復穿刺帶來的痛苦等優點［2］。而導管相關性感染是長期留置頸內靜脈導管的主要并發癥，導管出口處感染和隧道感染占導管相關性感染的8%～21%，是被迫拔管的重要原因［3］。通過藥物治療和合理換藥，控制局部感染［4－5］。我科收治1例長期留置導管致隧道化膿性感染患者，在全身用藥效果不佳的情況下，改用隧道沖洗及局部應用抗生素，導管得以保留。

1 臨床資料

患者，女，63歲，慢性腎小球腎炎，透析齡10年，曾先后行雙側上肢動靜脈內瘺手術，使用3年后內瘺閉塞，于2008年12月行右側頸內靜脈長期導管置管術。2012年3月因導管相關性感染不能控制拔管，同時行左側頸內靜脈置管。置管半年后出現隧道化膿性感染，表現為局部紅、腫、熱、痛，無發熱。實驗室檢查：白細胞4.16×109／L、中性粒細胞62.7%。采取的治療方案：①靜脈滴注抗生素；②置管處每日換藥，以導管出口處為中心用碘酒消毒、酒精脫碘，消毒直徑大于10cm×10cm。保持隧道引流通暢，隧道口放置碘伏棉球，表面用10cm×10cm 3M敷料覆蓋。每日換藥1次。3天后導管滌綸套（cuff）處出現破口并且流出膿性分泌物，隧道出口處可見黃色膿性分泌物。分泌物細菌培養結果為銅綠假單胞菌感染，診斷為導管隧道感染。本例患者改用新的換藥方法后1周，隧道感染治愈，保留了患者的血管通路。

2 護理

2.1 改變換藥方法

選用慶大霉素注射液局部沖洗，同時改變換藥方法。①用碘酒消毒、酒精脫碘，消毒直徑大于10cm×10cm。②戴無菌手套，用注射器抽取無菌生理鹽水后，將靜脈留置針去除針芯與注射器連接，盡可能采取低壓力沖洗，將留置針軟管伸入cuff破口處進行沖洗。沖洗液自隧道口流出，直至沖洗液清澈。③慶大霉素注射液同法灌注隧道。④隧道口及cuff破口處放置碘伏棉球，表面以10cm×10cm 3M敷料覆蓋。每日換藥1次。

2.2 心理護理

由于疾病對日常生活的影響，維持性血液透析患者往往會出現抑郁、焦慮、緊張、恐懼、自感前途渺茫的精神癥狀［6］。該患者因雙側內瘺閉塞、右側頸內靜脈拔過管，情緒緊張，影響飲食和睡眠，護理人員通過心理疏導緩解了患者的緊張情緒，患者逐漸恢復了以往的飲食和睡眠狀態。

2.3 健康教育

告知患者自我護理對預防導管相關性感染的重要性［7］，保持置管局部清潔干燥，勤換內衣；不用手抓置管處，如局部瘙癢，進行局部換藥以緩解癥狀；置管處敷料清潔無污染，如果敷料脫落應局部消毒后再用無菌敷料覆蓋；洗澡時妥善保護置管局部，防止污染。同時告知患者保證蛋白質及熱量的攝入，以增強體質，增強抵抗力。

3 體會

感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一。導管相關感染的發生率大多在10%，約30%帶cuff隧道導管患者在1年內會經歷導管相關的菌血癥或敗血癥，使用12個月內因感染導致拔管的約占50%［8］。本病例中患者在全身用藥效果不佳的情況下改為局部用藥并取得良好的效果，體會如下：①導管感染早期發現、積極治療非常重要；②對局部分泌物進行細菌培養；③不能清創的前提下進行局部傷口沖洗和用藥可起到控制感染的作用；④努力保留患者的生命線，從而減輕患者的痛苦和經濟負擔；⑤警示護理工作者重視宣教和對導管的管理。減少血液透析導管相關的并發癥、延長導管使用壽命是護理工作者研究和努力的方向之一，我們也將繼續總結經驗，保障患者透析治療的順利進行。

［1］田梅，劉永.長期頸內靜脈留置導管在維持性血透中的應用及觀察.遵義醫學院學報，2010，33（3）：241－242.

［2］高艷君，趙春梅.永久性雙腔透析導管并發癥的觀察及護理.中國社區醫師，2012，14（4）：318－319.

［3］馬特安，程駿章.長期深靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用及導管相關性菌血癥分析.透析與人工器官，2009，20（2）：11－13.

［4］何惠芬，許曉妹，毛曉紅，等.血透留置導管出口濕敷溶液外敷的效果觀察.中華醫院感染學雜志，2013，23（10）：2263.

［5］蔡宗仰，歐陽梓華，禤偉振，等.血液透析患者血管通路感染.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（2）：145－147.

［6］崔文英.維持性血液透析患者的心理護理.中國血液凈化，2008，7（7）：399－402.

［7］艾俊英，丁義敏.血液凈化臨時性中心靜脈導管相關菌血癥分析與護理.長江大學學報，2010，7（1）：53－54.

［8］王曉梅，毛曉紅，許曉妹，等.長期血透導管出口取消紗布敷貼感染情況觀察.中國中西醫結合腎病雜志，2012，13（6）：541－542.