上頜前方牽引在骨性Ⅲ類錯畸形矯治中的臨床研究進展

陳驪 馮靳秋

(上海市口腔病防治院，上海 200031)

1 上頜前方牽引的臨床療效

1.1 頜骨與牙齒硬組織的變化 上頜骨通過額頜縫、顴頜縫、翼腭縫和顴顳縫與相鄰顱頜面骨相連。在上頜骨生長發育高峰期進行前方牽引，可使上頜骨骨縫間隙增寬，繼而發生骨縫間骨沉積及骨性重建，使上頜骨向前方移動，從而有效矯治骨性Ⅲ類錯。國內外研究[1-3]已發現，前方牽引后，上頜可向前下移位1～4 mm，平均2 mm；同時，上頜骨的改建導致下頜向下后旋轉，在矢狀方向上改善了上下頜骨關系，使面下1/3高度增加。

上頜前方牽引產生的矯治力主要通過牙齒傳遞至頜骨，牙齒提供了部分支抗，因此，在牽引后會不可避免地出現上前牙的唇傾和下前牙的舌傾。有研究[4]發現，骨性Ⅲ類前牙反輕中度組在矯治后前牙覆蓋的變化中，骨性因素占42%，牙性因素占58%；而重度組骨性因素占26%，牙性因素占74%，患者出現上切牙明顯代償性唇傾及下切牙明顯代償性舌傾，說明上頜骨A點位置的前移和下頜骨的后下旋轉對改善骨性前牙反是有限度的，超過這一限度只能通過牙齒代償糾正反。

1.2 對頜面部軟組織影響 多項研究[5-7]認為，上頜前方牽引后面部軟組織側貌能得到改善，具體表現為面中1/3突度增加，上唇明顯前移，上唇與審美平面的距離減小，面突角減小，軟組織頦前點向后移位，上下唇的緊張度和形態改善。軟組織在矢狀向的這些變化是隨著硬組織的變化而變化的，但其變化量不是1∶1，上頜軟組織向前移動的量是上頜硬組織移動量的50%～79%，下頜軟組織向下向后移動的量是下頜硬組織改變的71%～81%。

1.3 對上氣道的影響 研究[8-9]發現，對生長發育期的骨性Ⅲ類錯患者進行上頜前方牽引矯治后，不僅能促進上頜骨生長，還可增加上氣道(特別是在鼻咽部)的寬度和面積，從而改善上頜骨發育不足患者的呼吸功能。上頜前方牽引增加上氣道寬度的解剖機制可能為：促進上頜向前生長，使舌位置前移，口腔容積增加，后鼻棘(PNS)前移，進而使軟腭位置向前；同時，上頜前方牽引后，平面重建，下頜骨順時針旋轉，增大了口腔內空間；此外，上頜前方牽引如聯合上腭快速擴弓，能抑制牽引過程造成的上牙弓狹窄，擴寬腭穹窿，舌體可由低位變為正常位置，同時由于鼻腔增寬，鼻呼吸增強，口呼吸得以糾正。上頜前方牽引后的這些解剖改變改善了上氣道的通氣功能。

2 上頜前方牽引的臨床應用

2.2 牽引力的大小、方向及作用點 當牽引力作用線穿過骨塊阻抗中心時，骨發生平移；當牽引力作用線不通過阻抗中心時，骨塊發生平移和轉動的復合運動。Kim等[3]認為，上頜骨的阻抗中心位于前磨牙的根尖部附近，當牽引施力點位于尖牙區時，作用力剛好通過上頜骨的抗力中心，上頜骨不發生旋轉，因此對于下頜平面角正常的Ⅲ類錯，應將牽引施力點置于尖牙區；但對于高角型Ⅲ類錯患者，則應將牽引施力點置于上頜牙弓前段，使上頜骨順時針旋轉。

牽引力方向通過上頜復合體中心時，上頜骨一般整體向前移動。林偉就等[15]認為，當上頜前方牽引角度與水平面呈30～40°時，顱上頜復合體平動，反之有開風險；牽引角度越大，顱上頜復合體前移越小，應力越大。由此，與平面向下呈30°角可能是抵抗上頜前方牽引造成的上頜骨逆時針旋轉的合適牽引方向。

選擇上頜前方牽引力的力度時，既要考慮其對矯治效果的影響，還需考慮患者的咀嚼肌、顳下頜關節條件以及患者的配合情況。牽引力力度過小時，可以使上頜牙齒產生正畸移動，但不會對上頜骨產生矯形作用；力度過大時，則可能造成關節肌肉的損傷，且牽引力越大，對頦部的反作用力越大，下頜的順時針旋轉也越大，這對于高角型錯患者是不利的[16]。通常建議，上頜前方牽引力大小控制在每側500～1000g，牽引器每天至少應用12 h，最好全天戴用，直至前牙反解除[17]。

2.3 上頜前方牽引聯合快速擴弓 上頜骨發育不足不僅包括矢狀向、垂直向的發育不足，還有橫向關系的不調。擴弓通過使上頜骨骨縫松解，可擴大狹窄的上頜和矯正后牙反，并可激活骨縫中的間充質細胞，從而增強了牽引效果，因此，上頜前方牽引應適當聯合快速擴弓[18]。研究[3]顯示，應用快速擴弓聯合上頜前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯后，患者的骨骼和牙齒均有改變，擴弓還可增大牙弓支抗，使牙列中產生間隙，有利于上前牙軸傾度的改善；非擴弓治療也能使上頜骨向前生長，但所需時間較長。一般建議牽引前1～2周應用快速擴弓，直至上下頜寬度協調；也可過矯治至后牙覆蓋超出正常，以防復發[19]。還有學者[20]認為，在上頜牙弓反復擴縮后行上頜前方牽引能比單純擴弓治療產生更明顯的骨縫效應。

然而，快速擴弓可使支抗磨牙伸長、頰傾；牽引力的反作用力則通過頦兜作用于頦部，使下頜向下向后旋轉，增加面下1/3高度，加重開傾向。因此，對于面高不足的水平生長型和面高正常的平均生長型患者，有利于面型改善；但對于面高過大的垂直生長型患者，上頜前方牽引聯合快速擴弓則是不利的，所以，對于垂直生長的高角患者和長面型患者應慎用[19]。此外，部分患者快速擴弓后可出現面中份疼痛、眼距增寬等，故對于年齡較小的兒童不宜應用快速擴弓，以免造成鼻形態改變[21]。

2.4 上頜前方牽引與種植支抗 傳統支抗對患者的依從性要求較高，患者在治療過程中常發生上頜磨牙前移及伸長，上下切牙代償增加等，致臨床效果不佳。隨著支抗種植技術的應用，微種植體作為一種更加有效的支抗逐漸被引入上頜前方牽引治療中。1999年Herry等[22]首次應用種植體支抗進行上頜前方牽引以矯治腭裂術后因上頜骨發育不足導致的反，經過8個月的治療，取得了良好效果，上頜骨向前、向下移動了4 mm。研究[23-24]發現，應用種植體支抗輔助上頜前方牽引治療骨性Ⅲ類錯的過程中，因支抗種植體以骨作為支抗力承載體，可直接對上頜骨產生最大牽引，同時又能避免不利的牙齒移動。此外，與單用上頜前方牽引不同，經支抗輔助上頜前方牽引治療后患者下頜骨可發生逆時針旋轉，這對于高角有開傾向的患者是有利的[25]。

3 上頜前方牽引的保持與復發

綜上所述，上頜前方牽引治療可以改善上頜發育不足引起的骨性Ⅲ類錯患者的咬合關系和側貌。合適的矯治時機對臨床療效至關重要，而在治療過程中，需考慮矯治力大小、方向、著力點等影響因素。近年來，種植體支抗式上頜前方牽引裝置已開始應用于臨床，其對上頜骨的牽引效果較好，且不使牙齒移動，但其遠期療效和穩定性尚需繼續探索。

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