葉天士醫學著作中的體質辨證思想淺析

趙余珠 周語平

體質, 就是在先天、后天條件的綜合作用下, 因為臟腑、經絡、氣血、陰陽等的盛衰偏頗, 導致機體形成的個性素質特征。中西醫學皆重視體質在發病中的重要因素。在中醫學來說, 個體體質的不同, 往往決定著機體在發病過程中對某些致病因素的易感性, 而這種易感性往往決定著很多疾病發展的傾向性, 甚至直接影響疾病的預后。

葉天士在臨證中, 對體質甚為重視?！杜R證指南醫案》中記載：“平素體質, 不可不論”, “診之大法, 先明體質強弱,肌色蒼嫩, 更詢起居致病因由”等言論, 可見葉天士對體質的重視程度［1］。

1 葉天士辨識體質的指導思想

葉天士辨識體質的思想主要來源于《黃帝內經》的四時五臟陰陽體系, 基于四時、地域的影響, 探討臟腑氣血陰陽的虛實特征。例如, 在《溫熱論》中就有“吾吳濕邪害人最廣”, 進而根據面色的白或蒼確定治療方案的記載［2］。認為“面色白者, 須要顧其陽氣”, “面色蒼者, 須要顧其津液”。其實,面色的白或蒼恰恰就是在先后天條件的綜合作用下, 使不同的人形成了不同的體質。面色白者, 更容易受濕邪影響而導致陽虛；而面色蒼者, 更容易受到燥邪、火(暑)熱之邪影響而損傷津液。

2 葉天士辨識體質的常用方法

葉天士臨證頗為符合內經神圣工巧之道, 往往從形體、病史、治療史等當前狀態, 飲食、起居等生活條件, 性情、年齡、性別等個體特征, 天時、地理等環境因素, 以及家族史等多方面對體質進行辨識, 并指導治療。例如, 根據形體的胖瘦光澤, 確定人的陰虛陽虛。根據病程的長短, 確定是否損傷脾胃或陰陽。根據治療情況判斷是否傷到氣血。根據飲食習慣確定是否有脾虛。根據起居和生活空間確定虛實病情。根據性情確定肝郁、氣郁和痰火之郁。根據年齡的老、少判斷陽虛和陰虛, 根據性別決定調氣與調血。根據天時決定五臟的虛實, 在此基礎上調養與補瀉。根據地理環境判斷對人的影響, 如濕勝則損傷陽氣, 導致陽虛。根據家族史判斷患者稟賦的不足, 從而進行調養等。這些思想與方法, 在《臨證指南醫案》、《未刻本葉氏醫案》等著作中均有體現。

3 葉天士醫案中常見的幾種體質淺述

在葉天士的《臨證指南醫案》、《未刻本葉氏醫案》等著作中可以看出, 人的體質特征是多樣、復雜的。不同的人,在內外環境作用下, 表現出不同的疾病特征。而葉氏對體質的辨識高度重視, 將其和辨病、辨證有機地結合起來, 形成了體質為先, 病證并重, 體-病-證相結合的辨證思維, 現就其著作中常見體質淺析如下。①濕熱體質。濕熱體質在葉天士醫案中較為多見。這可能與南方的環境、氣候、人群特征等有關。他的著作中多次提到“吾吳”的濕邪傷人。濕熱體質的特征多表現為受濕邪影響, 或形盛體豐, 多見于平素喜食甘肥厚味, 酒肉者。如《臨證指南醫案》卷五濕病門中的王案：“王(二十), 酒肉之濕助熱, 內蒸釀痰, 阻塞氣分,不饑不食, 便溺不爽, 亦三焦病, 先論上焦, 莫如治肺, 以肺主一身之氣化也。杏仁、栝蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、濃樸”。再如《臨證指南醫案》卷五濕病門中的吳案：“吳(五五), 酒客濕勝, 變痰化火, 性不喜甜, 熱聚胃口犯肺, 氣逆吐食, 上中濕熱, 主以淡滲, 佐以苦溫, 大杏仁、金石斛、飛滑石、紫濃樸、活水蘆根”。 再如《臨證指南醫案》卷五濕病門中的李案：“李(三二), 時令濕熱之氣, 觸自口鼻, 由募原以走中道, 遂致清肅不行, 不饑不食, 但溫乃化熱之漸,致機竅不為靈動, 與形質滯濁有別, 此清熱開郁, 必佐芳香以逐穢為法。栝蔞皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳殼、郁金、降香末”。②陽虛體質。南方特定的環境與氣候, 決定著濕邪傷人更為突出, 而濕邪往往容易耗傷陽氣?；颊叱１憩F為形軀豐溢, 肌腠疏松, 色白, 畏寒怯冷等癥狀特征。如《臨證指南醫案》卷五濕病門中的蔡案：“蔡, 陽虛挾濕, 邪熱內陷, 所以神識如蒙, 議用瀉心法。人參、生干姜、黃芩、川連、枳實、生白芍”。再如《臨證指南醫案》卷五濕病門中的范案：“范, 四肢乍冷, 自利未已, 目黃稍退, 而神倦不語, 濕邪內伏, 足太陰之氣不運, 經言脾竅在舌, 邪滯竅必少靈, 以致語言欲謇, 必當分利, 佐辛香以默運坤陽, 是太陰里癥之法。生于術、濃樸、茯苓、草果仁、木瓜、澤瀉?！雹燮⑻擉w質。葉天士生活的年代適逢康乾盛世, 人民生活較為富足。飲食自倍, 腸胃乃傷。所以脾虛患者也不乏其人。脾虛體質的特征往往表現為形瘦色黃而枯, 疲憊倦怠, 胃弱少納等。如《臨證指南醫案》卷六泄瀉病門中的郁案：“郁(四八), 經營勞心,納食違時, 饑飽勞傷, 脾胃受病, 脾失運化, 夜屬陰晦, 至天明洞瀉粘膩, 食物不喜, 脾弱, 惡食柔濁之味, 五苓通膀胱分泄, 濕氣已走前陰之竅, 用之小效, 東垣謂中氣不足, 溲便乃變, 陽不營運, 濕多成五泄矣。人參、生白術、茯苓、炙草、炮姜、肉桂”。以及《臨證指南醫案》卷六泄瀉門中的某案：“某(五八), 形寒便瀉, 舌白。濃樸、廣皮、半夏、茯苓皮、桂枝木、生姜”。④肝郁體質。情志因素在發病過程中常常起到重要影響。葉天士自青年時代就聞名遐邇, 因此, 其患者群體整體應當是當時相對較為富裕者居多。很多患者往往情懷不暢, 形成肝郁體質。這種體質的辨識往往是在情志不舒的基礎上出現脘悶腹痛、不思納谷等脾胃癥狀, 或脅痛等肝郁不舒癥狀, 或月經不調、痛經、乳脹痛等婦科癥狀。如葉氏《臨證指南醫案》卷六郁病門中的胡案：“胡(四六), 悲泣, 乃情懷內起之病, 病生于郁, 形象漸大, 按之堅硬, 證在心下, 用苦辛泄降, 先從氣結治。川連、干姜、半夏、姜汁、茯苓、連皮栝蔞”。再如“某, 氣郁不舒, 木不條達, 噯則少寬。逍遙散去白術加香附”。又如“某, 肝郁成熱, 加味逍遙去白術加郁金?！贝送? 葉天士在論治婦科疾病時, 也常?？紤]到情志致郁的因素。如《臨證指南醫案》 卷九調經門的張案：“張(二九), 經先期色變。膚腠刺痛無定所, 晨泄不爽利,從來不生育, 由情懷少歡悅, 多愁悶。郁則周行之氣血不通,而脈絡間亦致間斷蒙痹, 例以通劑。川芎、當歸、肉桂、生艾、小茴、茯苓、生香附、南山楂、益母膏丸”。⑤高年體質。葉氏適逢康乾盛世, 人民生活富足, 且南方地區生活穩定, 老年人的治療較受重視。葉天士對老年體質總結出三個特點：“下元精血先虧”、“腎陽肝陰先虧”、“高年陽明氣乏、陽明脈衰”。其實這三個認識揭示了老年的三個特征：精血虧虛, 臟腑衰退；腎陽不足, 肝陽上亢；脾胃虛弱, 消化減退。如《臨證指南醫案》卷一眩暈門中的徐案：“徐, 脈左浮弦數,痰多, 脘中不爽, 煩則火升眩暈, 靜坐神識稍安, 議少陽陽明同治法。羚羊角、連翹、香豆豉、廣皮白 、半夏曲、黑山梔”。再如王案：“王(六三), 辛甘寒, 眩暈已緩, 此絡脈中熱,陽氣變現, 內風上冒, 是根本虛在下, 熱化內風在上, 上實下虛, 先清標恙。羚羊角、元參心、鮮生地、連翹心、郁金、石菖蒲”。又如李案：“李(七三), 高年頗得納谷安寢, 春夏以來, 頭暈, 跗腫, 不能健步, 此上實下虛, 腎氣衰, 不主攝納,肝風動, 清竅漸蒙, 大凡腎宜溫, 肝宜涼, 溫納佐涼, 乃復圓之劑。附皆氣減車前濃天冬建蓮丸”。⑥稚齡體質。葉天士以溫病知名, 但事實上, 其家傳醫學的精華是兒科, 所以葉天士對于小兒體質也較為重視。葉氏是這樣描述稚齡體質的“襁褓小兒, 體屬純陽”, “幼稚陽常有余, 陰未充長”；“嬰兒肌肉柔脆, 不耐風寒, 六腑五臟氣弱, 乳汁難化”；并在《幼科要略》中提出“小兒熱病最多者, 以體屬純陽, 六氣著人,氣血皆化為熱也, 飲食不化, 蘊蒸于里, 亦從熱化矣”。在具體辨證時, 又不拘于前人的定式, 根據臨床實踐提出：“大凡兒肌白嫩者多虛證, 蒼黑者多實火, 雖為大概, 亦屬至要”。從而把小兒的體質, 分為虛實兩端。如《幼科要略》中提出：“凡看痘, 先論兒體強弱, 辨肌色。如色白多氣虛, 色蒼多血熱,形象羸有宿病, 或渴乳, 肌柔白嫩者, 痘必鮮明。蒼黑皮粗者,色必暗晦, 羸瘦病質, 色燥形枯, 必須辨根據期長養, 內癥安和”。再如《臨證指南醫案》卷十吐瀉門：“某, 暑邪犯肺,交土王用事, 脾胃素弱不運, 暑濕, 腹鳴, 泄瀉, 惡心, 露睛,怕成慢驚。人參、藿香、炒濃樸、木瓜、川連、茯苓、炒扁豆、澤瀉”。又如：“章, 傷食一癥, 考古用五積散之義, 取暖胃使其腐熟也, 既上涌頻吐, 大便溏瀉, 胃氣益傷, 陽氣坐困日甚, 清不升, 濁不降, 痰潮干嘔, 腹鳴便遺, 睡則露睛, 齦黑唇紫, 小溲竟無, 陽不流行, 津液自耗, 有慢驚昏厥之危, 議通胃陽。讀錢氏薛氏之書, 能知此意”。⑦婦人體質。葉天士精于婦科, 著名的婦科名言“女子以肝為先天”即出自葉氏的《臨證指南醫案》。另外, 根據奇經八脈來調整婦科疾患, 雖非葉氏首創, 也被葉天士發揮的淋漓盡致。如葉天士在《臨證指南醫案》卷九調經門沈案中論及：“沖脈隸于陽明”。在《臨證指南醫案》卷九調經門趙案中論及：“凡經水之至,必由沖脈而始下, 此脈胃經所管”。并在《葉天士醫案存真》劉門外氏案中論及：“任主一身之陰, 任脈不固, 可成遺精,任脈為病, 男子七疝, 女子帶下”, 而且“任脈為陰海之沖,虛攻入絡為瘕”。他的“久病必通任督”,“八脈麗于肝腎”,“女科之病, 沖任最要”等著名言論, 在婦科疾患中具有重要指導意義。再如《臨證指南醫案》卷九調經門孫案：“孫(二九),奇脈下損, 經遲腹痛, 先用當歸建中湯, 續商八脈治法, 當歸建中湯”。謝案：“謝(三十), 能食不運, 瘕泄, 經事愆期, 少腹中干涸而痛, 下焦麻痹, 沖心嘔逆, 腹鳴心辣, 八脈奇經交病。人參、茯苓、艾葉、制香附、淡蓯蓉、淡骨脂、肉桂、當歸、鹿角霜、小茴香、紫石英、益母膏丸”。

4 小結

綜上所述, 葉天士的重視體質為先, 辨病辨證并重的思想, 極大地豐富了中醫體質學說的內涵［3］。深入挖掘葉天士辨病重體質的思想, 對于拓展臨床思維、提高臨床療效、充實和豐富中醫臨床診療體系具有重要意義, 值得進一步研究和推廣。

［1］包海燕.葉天士體質思想淺析.中醫藥導報, 2011, 17(1):34-36.

［2］劉景源.葉天士《外感溫熱篇》前十條闡釋——濕熱病與體質的關系及溫熱病與濕熱病的治療原則.中國中醫藥現代遠程教育, 2005, 3(4):16-19.

［3］黃煌.葉天士體質辨證探討.江蘇中醫雜志, 1980, 1(3):4-6.