血精的診療進展

高玉霞 肖鵬沖 任明姬*

（內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特 010110）

血精的診療進展

高玉霞 肖鵬沖 任明姬*

（內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特 010110）

血精；診療

血精是指精液中混有新鮮或陳舊的血液[1]。目前為止，臨床上該病的發病機制尚不明確[2]。近年來發現，在參與篩選前列腺癌的人群中血精的發病率為0.5%[3]。該病在平均年齡為37歲的青壯年最為多見[4]。對于大多數患者，血精是無痛的、良性的和自限性疾病，但給患者帶來極大的恐慌和不安。對于頑固性、復發性血精，特別是年齡超過40歲的患者，要特別警惕其潛在性的疾病[5]。

1 血精的病因

在過去，我們把血精歸因于較長時間無性生活、性生活過于頻繁劇烈，因為多數患者找不到確切的病因[6-8]。隨著影像學檢查和實驗室檢查的發展，該病可以確診。感染是血精最常見的病因，占所有病例的40%[9]。其他原因還包括：炎癥；腫瘤（前列腺癌，睪丸癌等）[10]；醫源性因素（前列腺穿刺，前列腺手術，放療，痔瘡注射治療等）[11]；梗阻或囊腫（管囊腫，精囊囊腫，前列腺囊腫等）[12]；血管異常（動靜脈畸形，前列腺血管瘤，精囊和精索血管瘤）[13]；全身因素（出血性疾病，肝臟疾病，高血壓等）[9]；其他因素（肺結核，血吸蟲感染，服用法華林等抗凝藥物等）[14]；40歲以下的患者血精主要是由炎癥引起的，但40歲以上的中老年人，應該警惕良惡性腫瘤的可能[15]。

2 血精的診斷

首先要確定血精的量、顏色，出現的頻率，同時還應確定是否有伴隨癥狀，應排除性伴侶出血的可能。除此之外，特別注意與極其罕見的黑精[16]區分。后者是發生于前列腺、精囊或泌尿生殖道的惡性黑色素瘤，特征是精液為黑褐色或在精液中有黑褐色斑點，用色譜分析法分析精液確定為黑色素。

2.1 體格檢查

除常規體格檢查之外，應特別注意腹股溝區、外生殖器和尿道外口。陰囊檢查睪丸、輸精管、附睪及精索有無結節和和腫塊[17,18]，有無精索靜脈曲張。檢查包皮系帶有無撕裂。血精患者均應該行直腸指檢，以排除前列腺和精囊腫瘤[19]。直腸指檢后注意尿道外口有無滴血。

2.2 實驗室檢查

包括尿常規、中段尿培養及藥敏試驗、尿道分泌物篩查、精液常規、尿道脫落細胞學檢查等。

2.3 影像學檢查

目前，很多影像學技術運用到血精的診斷，但是每種技術各有利弊，應該視具體情況而定。CT由于其對末梢脈管系統的成像不夠清晰而很少使用[15]；直腸內表面線圈MRI可以得到較清晰的末梢脈管系統成像，但很昂貴[20-22]。不過，MRI具有其獨到之處，尤其能夠顯示精囊或前列腺出血。

經直腸超聲（TURS）是一種安全、無創、價廉和具有較高分辨率的影像學技術，能檢出精囊、輸精管、射精管和前列腺的異常。目前有報道稱，在血精患者中，TURS檢出的異常率為79.7%～94.8%[23-26]。Razek AAKA等[25]對74例25～73歲的血精患者做了TURS檢查，檢出異常59例，其中前列腺、精囊、射精管結石20例，慢性前列腺炎14例，慢性前列腺炎合并精囊炎8例，前列腺肉芽腫3例，前列腺癌5例，中線囊腫3例，Mullerian管囊腫8例，射精管囊腫4例，精囊囊腫2例；Zhao H等[25]對270例15～75歲的血精患者做了TURS檢查，檢出異常256例，其中精囊異常125例，射精管異常80例，前列腺異常149例，膀胱異常1例[26]。

經尿道精囊鏡檢（TSV）是一種利用輸尿管鏡來診斷和治療精囊疾病的新技術。TSV能夠直接的顯示精阜、精囊和射精管的微小變化，并且能夠用來做活檢和干預性治療，因此在很多患者中都取得了很好的效果，尤其是TSV能夠很好地檢出血精患者精阜的狹窄[27-29]，而這方面，MRI和TURS是做不到的。Liu等[27]對72例21～76歲的血精患者行TSV檢查，最終能得出診斷結果的為67例，在這67例中均能發現精囊黏膜水腫、出血和充血以及精阜口和輸精管的梗阻、狹窄，其中單側精囊異常的為42例，雙側精囊異常的為25例，精囊、精阜結石的為24例。Xing等[30]對106例血精患者分別行TURS和TSV檢查，最終能得出診斷結果的為96例，其中單獨用TURS診斷率為45.3%，單獨用TSV診斷率為74.5%，聯合應用TURS和TSV的診斷率顯著高于單獨使用一種，在診斷出的114例異常結果中，最常見的是結石54例，其次是梗阻或狹窄43例，囊腫10例，結構異常4例，息肉2例和良性腫塊1例。

3 血精的治療

臨床上，絕大多數血精患者都能自愈。血精的治療要以病因治療為主。感染引起的血精可選用抗病毒、抗細菌或抗寄生蟲的藥物。Abdelbasset等[31]對24例特發性難治性血精患者，分別采用非那雄胺和安慰劑治療3個月，非那雄胺治療組8例患者（8/12，66.7%）在治療2～5周后癥狀得到明顯的改善，繼續治療3個月未發現有再次出血；安慰劑治療組3例患者（3/12，25%）在治療1～2個月時感覺癥狀消失，但是行精液檢查時依然發現大量的紅細胞，兩組比較有顯著性差異，其機制可能是非那雄胺抑制睪酮向二氫睪酮轉變，從而降低了雄激素介導的血管生成因子的活性，導致血管生成減少，因此減少了出血。Liu等[28]用Olympus F7或F8輸尿管硬鏡，經尿道外口逆行進入后尿道，遵循正常精道解剖學途徑逆行依次檢查射精管和精囊，對發現的結石，給予鈥激光碎石，發現可疑黏膜病灶，給予組織活檢，隨后用抗生素藥液低壓沖洗精囊，平均隨訪21.7個月，72例患者中有70例患者癥狀消失，并且沒有發生手術并發癥。Xing C等[30]對106例血精患者分別行TURS和TSV檢查，結果106例患者中有101例患者的癥狀消失，行TSV干預性治療的85例患者中有83例患者癥狀消失。Beji S等[18]報道了1例49歲的睪丸精原細胞瘤的患者?；颊咭?個月內發生4次血精為主要癥狀，沒有察覺到睪丸有疼痛或腫塊，醫師體格檢查發現右側睪丸上極有明顯的腫塊，陰囊B超顯示右側睪丸上極低回聲，右側睪丸切除后做病檢提示睪丸精原細胞瘤。Eken A等[19]報道了1例57歲的精囊癌患者?；颊咭?個月內發生3次血精和尿潴留為主要癥狀，肛門指檢可觸及質硬的腫塊，入院后實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查最終診斷為原發性精囊癌，患者于24個月后死亡。

綜上所述，血精作為男科疾病的常見病癥，對于每一位血精患者都應詳細詢問其病史，做全面的體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，查明其病因，進行個體化治療，在治療的同時，也要幫患者消除緊張焦慮的情緒，使其身心愉悅。我們相信，隨著診療技術和手段的進步，血精患者一定會得到更滿意的療效。

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