通過電子病歷質控提高醫院信息質量

◆成自力 張菊芬

責任編輯:姚 濤

1 醫院信息質量存在問題分析

1.1 監管問題

隨著電子病歷的廣泛應用，信息質量控制體系也應該隨之調整。如采用電子病歷后，書寫潦草、字跡難以通讀的問題不再存在，但是病歷不能及時書寫、病歷內容拷貝等問題逐漸暴露出來，而且隨著單病種質量控制和臨床路徑在醫院中的實施，需要建立常見病種的住院病歷、入院記錄、術前談話記錄、操作談話記錄等的電子病歷標準模板，這就產生新的信息質量監管問題［1-2］。

1.2 信息利用問題

目前，醫院各個系統之間缺乏統一的接口規范，說是符合HL-7等標準，其實各系統均沒有統一接口，以至于每次系統之間進行通訊和集成，都必須以專門的接口形式完成。這給醫院信息化進程帶來困難而且極大的浪費了資源。因為兩個系統開發商均要收取接口費用，這種情況不利于區域醫療平臺的建設，難以實現區域醫療信息共享。

2 具體做法

2.1 建立全院質量管理小組和質量控制體系

醫院建立了全院質量管理小組，為醫院質量管理提供了組織保證，并制定了各種質量管理辦法和法規，其中也包括信息質量方面的規章制度。圍繞電子病歷上線后暴露的管理和流程問題進行專項整治，完善質量控制體系，建立自我質控→科室質控→專家質控→院級質控的四級質量控制體系。同時，以規范電子病歷模板內容和完善質控條件為切入點，再造電子病歷工作流程，深化電子病歷的結構化特征。

目前，電子病歷質量管理通過以點帶線，以線帶面，提高醫療文書書寫質量，全面促進信息質量管理水平。

2.2 開發病歷質控軟件

(1)積極參加了江蘇省醫療行業電子病歷評分，并獲得較為滿意的評分。(2)開發了“病歷質控”軟件，用于電子病歷質量的監控。通過電子病歷質控軟件可實現，段落時效性檢查、病歷內容檢查、環節檢查、共存檢查等。靈活方便的質控定義工具，方便制定質控規則和評分標準。同時，高效的后臺在線質控引擎，可以自動解析相應規則，并根據相應的病歷診療事件觸發，自動對患者病歷進行全程監控。而且“病歷質控”軟件可自動進行缺陷檢查并對運行病歷進行自動評分。綜合評分系統可以記錄現場檢查紙質病歷的情況，扣分原因可記錄在評分系統中備查。(3)進行病歷質控軟件的二期改造，可實現醫師自我質控與提醒功能以及科室層面的質控評分表功能。(4)醫院在內、外科系統實施“病歷質量管理輪值”，實現病歷的末端控制。具體做法是，每個科室檢查環節病歷10 份，出院病歷5份;病歷檢查每周反饋，用于對電子病歷質控軟件的補充和完善。

3 提高醫院信息質量

在電子病歷質控中，信息質量不但包括醫護人員采集的信息，也包括其它科室的信息質量。如醫技科室、財務收費、后勤物資等部門。電子病歷系統包涵所有部門的信息質量，只有每個部門、每個采集點、每個人的信息質量提高了，那么信息質量才能得到全面的提高。

3.1 做好電子病案首頁質量管理

電子病案首頁是電子病歷內容的匯總和概要，是電子病歷的重要組成部分之一。電子病案首頁的數據質量直接影響病案統計的數據質量，應及時發現和糾正電子病案首頁中存在的問題，避免首頁數據對醫療數據分析、日常統計學指標數據采集系統(三級綜合醫院評審標準第七章)、HQMS 醫療質量檢測數據上報系統、輔助決策系統的正確性和可靠性的影響。

3.2 切實抓好崗前培訓

為了更好地進行員工的培訓，醫院成立了培訓處，特別針對新員工，由計算機中心、病案管理科進行HIS、LIS、EMR、PACS、病歷書寫規范、新版病案首頁填寫說明等應用培訓。

3.3 完善工作質量標準和質控環節點設置

醫院出臺了《電子病歷質量管理規定》，從制度上保證電子病歷的質量。將質量末端控制與過程管理、質量控制與指標引導有機結合，并出臺與之相配套的獎懲考核制度，做到獎懲分明，減少和避免差錯發生，提高信息質量管理水平。如實行時限查詢設置、抗菌藥物管理、手術類別管理、相關制度強制執行等。質量標準要求，相關醫療文件應在規定的時限完成，如沒完成自動扣分并納入考核;對于一類手術切口，規定48 小時后停止開具抗菌藥物的醫囑;對于三、四類手術設置強制性手術前討論，如果沒有討論，醫生則無法開具手術醫囑;強制執行功能加大了醫療核心制度的落實，如死亡記錄及手術記錄要求在患者死亡或手術后24 小時內完成，如果24 小時后沒有完成，醫生則無法開具醫囑。

3.4 加強信息質量監控

實施全員、全過程、全方位的信息質量管控，做到上級監控下級，逐級保證信息質量。此外，利用技術手段對建立的相關操作日志，實時記錄相關數據的錄入者和修改者以及時間進行監管，為事后核查提供有力證據，從而保證各項信息的準確性和完整性。同時，將信息管理納入考核項目，并出臺與之相配套的獎懲考核制度［3］。

總之，信息質量實際上是信息系統的數據采集、信息處理、存儲及運用的全過程質量［4］，圍繞醫院信息的采集、處理、分析和利用，實行標準化監管，及時反饋和糾正信息偏差，形成有效的信息質量保證環境，也就是以信息產生開始到信息利用為止，形成一個閉環的質量控制［5］。

［1］馬錫坤，胡新勇.醫院信息質量管理達標考核項目指標的建立［J］.醫療設備信息，2007，22(10):72-73.

［2］董 軍，王曉鐘.醫院信息質量保證［J］.解放軍醫院管理雜志2000，7(6):468-470.

［3］代 偉，董 軍.醫院信息系統質量現狀分析［J］.中華醫院管理雜志，2001，17(1):11-13.

［4］余 忠，周宏宇.加強醫院信息質量控制需注意的問題［J］.東南國防醫藥，2010，12(1):38.

［5］朱 敏，代 偉.醫院信息管理數據采集質量控制對策［J］.中國病案，2010，11(6):43-44.