慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘預后評分在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并機械通氣患者遠期預后評估中的應用價值

汪正光，張牧城，方向群，程金霞，謝立德

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重伴呼吸衰竭是COPD的嚴重階段，病死率極高[1]，常需機械通氣治療。2009年中國衛生統計年鑒結果顯示，2008年在我國城市居民主要死亡疾病構成中，呼吸系統疾病(主要是COPD)占11.86%，位居第4位，而在農村疾病中占16.88%，位居第3位[2]。因此，臨床上急需一個客觀標準來評價慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者病情嚴重程度，準確預測患者死亡風險，并采取及時、合理、準確的干預性措施以改善患者預后。2009年，英國學者Wildman等[3]提出了慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘預后評分(the COPD and Asthma Prognostic Score，CAP評分)及不同分數段患者死亡風險。本研究為前瞻性研究，旨在探討CAP評分對AECOPD并機械通氣患者遠期預后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年8月—2012年9月在我院重癥醫學科(ICU)住院的AECOPD并機械通氣患者64例，均經綜合藥物治療未能控制而轉入ICU，伴有呼吸衰竭而需機械通氣治療，其中呼吸內科轉入33例，急診科直接收住29例，老年病科轉入2例。COPD的診斷符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準[4]；機械通氣指征符合中華醫學會重癥醫學分會2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣指南》[5]。排除標準：合并慢性腎功能不全、因腦血管意外等死亡、180 d內再次入住ICU或失訪者。本研究經我院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 所有患者入住ICU后即采集所需信息，包括性別、年齡、診斷，既往心房纖顫史、此次COPD急性加重前2周運動功能、上臂中點周徑(cm)，格拉斯哥昏迷量表得分。采用PHILIPS-V29E床旁多參數監護儀監測患者平均動脈壓、心率，同時監測動脈血氣分析、腎功能、電解質、血常規和血清清蛋白，取入住ICU 24 h內各項生理指標和實驗室檢查結果的最差值,對患者進行慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分，具體評分標準見文獻[6]。

1.2.2 CAP評分 根據采集到的信息及CAP評分標準[3]對患者進行CAP評分，具體如下：(1)男性計10分，女性計0分。(2)入住ICU時診斷為COPD者計25分，COPD伴有喘息者計18分，支氣管哮喘者計0分。(3)既往有心房纖顫病史者計11分，無心房纖顫病史者計0分。(4)此次COPD急性加重前2周運動功能：只能躺在床上者計45分；極少出門或沒有幫助不能出門，能自我照顧但不能做重家務(如打掃衛生等)者計17分；生活自理，能出門，但運動受限制者計11分；活動無明顯受限者計0分。(5)住院天數評分=轉入ICU前住院天數×4.5，轉入ICU前住院天數≤6 d按實際天數計算，>6 d均按6 d計算。(6)年齡評分=(年齡-70)×1.8，年齡≤70歲者計0分。(7)營養狀況評分=(30-上臂中點周徑)×2.6，上臂中點周徑≥30 cm者計0分。(8)格拉斯哥昏迷量表評分=(15-格拉斯哥昏迷量表得分)×1.6。(9)慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分不做任何轉換。CAP評分預測死亡風險見文獻[3]。

1.2.3 隨訪 以患者入住ICU作為觀察起點，以患者死亡或入住ICU 180 d為觀察終點；出院后對患者進行電話隨訪，記錄患者轉歸，即死亡或存活。

2 結果

2.1 隨訪結果 本組64例患者中，180 d內再次入住ICU者6例，自動出院2例，死于腦梗死1例，最終共納入55例患者，其中死亡30例(死亡組)，存活25例(存活組)。死亡組中男22例，女8例；平均年齡(73.0±8.5)歲；CAP評分為(129±30)分。存活組中男19例，女6例；平均年齡(71.0±8.2)歲；CAP評分為(108±19)分。兩組患者性別(χ2=0.051，P=0.821)、年齡(t=-0.800，P=0.378)比較，差異均無統計學意義；死亡組CAP評分大于存活組，差異有統計學意義(t=-2.977，P=0.004)。

死亡組30例患者均符合有創通氣指征，予以有創通氣；存活組3例患者符合無創通氣指征，予以無創通氣好轉后轉入普通病房，22例患者符合有創通氣指征，予以有創通氣。

2.2 實際病死率與CAP評分預測死亡風險 本組55例患者中，CAP評分81～99分者11例，死亡2例；100～109分者10例，死亡4例；110～119分者12例，死亡7例；120～129分者6例，死亡4例；130～139分者7例，死亡6例；140～149分者4例，死亡3例；≥150分者5例，死亡4例。實際病死率為55%(30/55)，CAP評分預測死亡風險為60%，兩者差異無統計學意義(P=0.244)。Spearman相關分析結果顯示，CAP評分與實際病死率呈正相關(r=0.893，P=0.007)。

2.3 CAP評分對患者預后的預測價值及生存分析 繪制ROC曲線發現，CAP評分預測AECOPD并機械通氣患者死亡的曲線下面積為0.734〔95%CI(0.600，0.868)，P=0.003〕，當取CAP評分為110分時Youden指數最大，為0.4(見圖1)。繪制Kaplan-Meier曲線發現，本組患者平均生存期為102 d〔95%CI(82，122)〕，中位生存期為114 d〔95%CI(31，197)，見圖2〕。

圖1 CAP評分對AECOPD并機械通氣患者死亡預測價值的ROC曲線

Figure1 ROC curve of CAP score in predicting death of patients with AECOPD and mechanical ventilation

圖2 55例AECOPD并機械通氣患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure2 Kaplan-Meier curve of the 55 patients with AECOPD and mechanical ventilation

3 討論

COPD患者人數眾多，造成的社會經濟負擔重，已成為重要的社會公共衛生問題，但人們對該病缺乏足夠的認識[7-8]。2007年進行的一項調查結果顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病人數超過4 000萬[9]。COPD急性加重伴呼吸衰竭是COPD的嚴重階段，病死率極高，常需機械通氣治療?？陀^評價COPD患者病情嚴重程度有利于指導治療，改善預后，延長患者生存時間。目前，新版BODE指數和ADO指數對COPD患者病情嚴重程度有較好的評價效果[10]，新版BODE指數包括體質指數、1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值的百分比、呼吸困難評分和6分鐘步行距離；ADO指數包括FEV1占預計值的百分比、呼吸困難評分和年齡。但BODE指數和ADO指數主要適用于穩定期COPD患者的病情評估，且在臨床使用過程中實施難度較大，尤其是6分鐘步行距離。CAP評分最初包括13個觀察指標，經Logistic分析篩選出了9個有意義的變量并予以適當的統計學權重，即性別、入住ICU時診斷、既往心房纖顫病史、此次COPD加重前2周運動功能、住院天數、年齡、營養狀況、格拉斯哥昏迷量表得分、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分，這些觀察指標相對容易獲得，在患者入住ICU 24 h內即可做出病情嚴重程度評估。

CAP評分與新版BODE指數和ADO指數一樣，是評價COPD患者預后的綜合性指標，其綜合了慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分，因此更加科學合理。2010年，英國國家衛生與臨床技術優化研究所(NICE)更新的COPD穩定期患者診治指南指出，FEV1降低程度僅反映氣流阻塞的嚴重程度，而不是COPD的嚴重程度，COPD嚴重程度需要更為詳細的評估，其綜合評價指標應包括體質指數、呼吸困難評分、運動能力和合并肺源性心臟病情況等[11]。該指南從理論上支持了CAP評分的合理性。

本研究結果顯示，死亡組CAP評分明顯高于存活組，Spearman相關分析結果顯示，CAP評分與實際病死率呈正相關，即隨著CAP評分升高，AECOPD并機械通氣患者病死率逐漸升高；繪制ROC曲線發現，CAP評分預測AECOPD并機械通氣患者死亡的曲線下面積為0.734，當取CAP評分為110分時Youden指數最大，為0.4。提示CAP評分能夠較為準確地評估AECOPD并機械通氣患者病情嚴重程度及預測患者遠期預后。但本研究納入的患者中無一例CAP評分<80分，病情較為嚴重，治療難度較大，因此，CAP評分140～149分者及≥150分者實際病死率反而低于130～139分者，當然，也不排除本研究樣本量較小的關系。此外，受條件限制，本研究未對患者180 d內COPD急性加重次數及住院次數進行分析，因此，是將110分還是130分作為CAP評分預測AECOPD并機械通氣患者死亡的最佳臨界值還有待于進一步擴大樣本量研究驗證。

本組患者實際病死率為55%，中位生存期為114 d，說明AECOPD并機械通氣患者病情危重、病死率高、遠期預后差。但本研究為單中心研究，且不同經濟水平和醫療水平地區AECOPD并機械通氣患者病死率可能存在一定差異。目前，我國關于AECOPD并機械通氣患者的流行病學調查較少，期待以后會有更多的多中心聯合研究，以更好地了解AECOPD并機械通氣患者生存狀況，提出更合理科學的綜合治療方案以改善其遠期預后。

1 Liu H，Zhang TT，Ye J，et al.Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with chronic obstructive pulmonary diseases requiring invasive mechanical ventilation[J].Chin Med J(Engl)，2007，120(4)：287-293.

2 中華人民共和國衛生部.2009年中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2009：268-307.

3 Wildman MJ，Sanderson C，Groves J，et al.Predicting mortality for patients with exacerbations of COPD and Asthma in the COPD and Asthma Outcome Study(CAOS)[J].QJM，2009，102(6)：389-399.

4 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

5 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)[J].中國危重病急救醫學，2007，19(9)：513-518.

6 張牧城，汪正光，程金霞，等.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者病情評估的價值研究[J].中國危重病急救醫學，2010，22(5)：275-278.

7 任毅，曹潔，李津娜，等.門診穩定期老年慢性阻塞性肺疾病患者臨床調查研究[J].中國全科醫學，2011，14(3)：767-768，771.

8 鄧仁麗，朱明蘭，崔偉，等.城鄉慢性阻塞性肺疾病患者社區康復依從性的差異研究[J].中國全科醫學，2012，15(8)：2598.

9 Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8)：753-760.

10 Puhan MA，Garcia-Aymerich J，Frey M，et al.Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease：the updated BODE index and the ADO index[J].Lancet，2009，374(9691)：704-711.

11 National Clinical Guideline Centre.Chronic obstructive pulmonary disease：management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care[M].London：National Clinical Guideline Centre，2010.