局麻、硬膜外麻開放式無張力疝修補術與腹腔鏡全腹膜外疝修補術的療效對比研究*

李群華金萬亮鄧孫林劉凱盤毅輝郭建業

局麻、硬膜外麻開放式無張力疝修補術與腹腔鏡全腹膜外疝修補術的療效對比研究*

李群華①金萬亮①鄧孫林①劉凱①盤毅輝①郭建業①

目的：研究局麻、硬膜外麻下開放式無張力疝修補術與腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）治療成人腹股溝疝的療效對比。方法：回顧性分析本院2009年8月-2014年3月診治的87例成人腹股溝疝患者的臨床資料，根據患者的經濟情況和病情等選擇不同術式，其中23例行局麻下疝修補的患者作為局麻組，36例硬膜外麻下行無張力疝修補術的患者作為硬膜外麻組，28例行腹腔鏡全腹膜外疝修補的患者作為腹腔鏡組。觀察比較三組患者的手術時間、術后下床時間、總住院時間、術后疼痛時間、住院費用、術后并發癥和術后復發率等指標。結果：三組患者手術均成功。手術時間以硬膜外麻組時間最短，腹腔鏡組時間最長（P＜0.05）；術后下床活動時間以局麻組最短，硬膜外麻組最長（P＜0.05）；總住院時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；術后疼痛時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；住院費用以腹腔鏡組最高，局麻組最低（P＜0.05）；三組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；三組均無近期復發病例。結論：三種術式各有最佳適應證和優缺點，應個體化選擇疝修補術，腹腔鏡腹股溝疝修補術有良好的發展前景。

腹股溝疝； 疝修補； 術式； 對比

腹股溝疝的治療經歷了傳統的有張力疝修補、開放式無張力疝修補和腹腔鏡疝修補3個階段。傳統的有張力疝修補因術后疼痛明顯、恢復慢、容易復發等已基本被淘汰，僅在經濟條件較差的基層醫院采用。無張力疝修補是主流，無張力疝修補包括開放式疝修術和腹腔鏡疝修補，開放性疝修補又根據患者的情況不同可選擇局麻下和硬膜外麻下進行。近年來隨著微

創外科理念的不斷發展，腹腔鏡疝修補術（LIHR）逐漸應用于臨床，并得到廣泛認可，是后入路修補術的經典術式之一，改變了傳統腹股溝區手術入路和修補部位，成為疝修補術的熱點[1]?，F就本院2009年8 月-2014年3月治療的87例腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析，并對不同手術方法的治療效果比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月-2014年3月本院收治的87例成人腹股溝疝患者，其中男73例，女14例，年齡21～84歲，平均（51.8±3.5）歲；腹股溝斜疝68例，直疝19例；發于單側者81例，發于雙側者6例；根據患者病情、意愿和經濟情況等選擇不同術式，其中23例行局麻下疝修補的患者作為局麻組，36例硬膜外麻下行無張力疝修補術的患者作為硬膜外麻組，28例行腹腔鏡全腹膜外疝修補的患者作為腹腔鏡組。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 局麻組 患者手術前均給予魯米那0.1 g、杜冷丁50 mg肌注。局麻藥為2%利多卡因20 mL+0.5%羅派卡因10 mL，加60 mL注射用水稀釋，加入腎上腺素1～2滴。首先沿切口皮下浸潤，再予髂前上棘內側2橫指處呈扇形分層注射至腹外斜肌腱膜以下組織，最后在腹股溝管淺環外下方及內側局部浸潤，術中依據患者手術中的感覺加注藥物。下腹常規切口長約6 cm，逐層切開，注意保護髂腹下及骼腹股溝神經，找到疝囊，高位結扎。若疝囊較大，則橫斷疝囊，遠端徹底止血后曠置；精索后方平整放置補片，大小約12 cm×6 cm，分別固定于腹內斜肌、腹股溝韌帶、恥骨結節等組織，上端交叉包繞精索固定于聯合腱上。逐層關閉切口，術后砂袋壓按24 h。

1.2.2 硬膜外麻組 硬膜外麻組除麻醉外余和局麻的術式相同。

1.2.3 腹腔鏡組 臍下緣正中作12 mm橫型切口至腹直肌前鞘，偏患側縱型切開前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向恥骨聯合方向插入拔出管芯的10 mm 30°觀察Trocar，并用觀察Trocar作左右擺動分離出腹膜外間隙，接氣腹機充氣，維持壓力在10～12 mm Hg左右，直視下于臍與恥骨聯合連線的中上1/3處置入第一支5 mm Troca，腹腔鏡引導下在臍與恥骨聯合連線的中下1/3處置入另一支5 mm Trocar。用兩把分離鉗配合完成全部間隙分離，建立手術空間。顯露精索及疝囊，將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8 cm，把精索盆壁化，將疝囊完全剝離還納，如果疝囊巨大，可結扎疝囊，遠端切斷，繼續游離腹膜前方，擴大腹膜前間隙，分離范圍為內至恥骨聯合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯合肌腱上至少3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下3 cm，放入（8～12）cm× （12～15）cm大的疝補片，將其置于腹膜外間隙，遮擋整個疝內環口、Hesselbach三角區和股環，攤平后釘合固定。術后予下腹部壓沙袋。

1.3 觀察指標 觀察比較三組患者的手術時間、術后下床時間、總住院時間、術后疼痛時間、住院費用、術后并發癥和術后復發率等指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者手術均成功，手術時間以硬膜外麻組時間最短，腹腔鏡組時間最長（P＜0.05）；術后下床活動時間以局麻組最短，硬膜外麻組最長（P＜0.05）；總住院時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；術后疼痛時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；住院費用以腹腔鏡組最高，局麻組最低（P＜0.05）；全組發生術后并發癥5例，其中局麻組術后出現陰囊血清腫1例，術側下腹部及會陰區麻木1例；硬膜外麻組出現術后尿潴留1例；腹腔鏡組出現陰囊血清腫2例。三組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；三組均無近期復發病例，見表1。

表1 三組觀察指標的比較（±s）

表1 三組觀察指標的比較（±s）

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3 討論

無張力疝修補術通過應用補片，重建腹股溝管后壁，大大降低了患者的術后不適感及復發率。因手術設計合理，目前基本替代了張力性修補術[2-4]。開放式無張力疝修補根據麻醉方式的不同主要分為局麻、硬膜外麻，全麻主要用于腹腔鏡下疝修補術。開放式無張力疝修補術和腹腔鏡全腹膜外疝修補各有其適應證和局限性，選擇術式時應按照個體化選擇。

對于老年合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、前列腺增生等基礎疾病的患者，選擇椎管內麻醉或全麻對麻醉的技術要求較高，對患者呼吸、循環干擾較大，容易出現肺炎、肺不張、尿潴留等并發癥，因此對此類患者選擇局麻，可避免椎管內麻醉或全麻帶來的并發癥，避免了對患者正常血流動力學的干擾，有效地減少了老年患者術中心血管并發癥的發生率[5-6]。局麻對腸道功能無影響，患者術后可正常服用藥物和飲食，減少了補液量，避免了對原有疾病的影響，拓寬了手術的適應證。術中患者保持清醒，可配合手術方便尋找疝囊，患者術后可較快下地活動，減少臥床引起的各種并發癥，具備了“微創麻醉”的特點，不引起術后排尿困難和尿潴留，極大地減少了麻醉對患者的生理干擾，且局麻的費用明顯較插管全麻或椎管內麻醉低，有一定的優點[7]。但它也有一定的不足之處：（1）肥胖的患者術中麻醉效果較差，有的患者不適感較明顯；（2）容易引起切口周圍組織水腫，解剖不清，容易損傷神經；（3）開放式切開組織較多，術后疼痛及局部不適感時間相對較長；（4）對于疝囊較大的嵌頓性、難復性疝及疑為絞窄疝需行腸切除吻合時局麻不能滿足手術的需要。（5）對于復發性疝或曾經行硬化劑注射治療的患者不宜行局部浸潤麻醉，因局部解剖結構不清，局部浸潤麻醉會使組織水腫，解剖結構更加模糊，手術難度增加，易出現神經等副損傷。本組23例患者行局麻下行Lichtenstein無張力疝修補術，一次性局麻滿意的有19例，因牽拉不適而術中追加局麻藥麻醉的有4例，均為較肥胖且伴有較多基礎疾病的患者，全組無因麻醉效果不滿意而中轉開腹患者。術中需注意因行Lichtenstein無張力疝修補術，麻醉面積較大，因受麻醉藥物劑量的限制，需把局麻藥配制成較低濃度，避免因麻醉面積不夠而影響麻醉效果。硬膜外麻下Lichtenstein無張力疝修補術是無張力疝修補術的經典術式，適應廣泛，對需探查或疝囊較大的嵌頓性、難復性疝及疑為絞窄疝需行腸切除吻合時能較好地滿足手術的需要，麻醉效果好，術中患者較舒適，無局麻引起的組織水腫，解剖清楚，手術醫生較為輕松，麻醉成功后手術時間較短。不足之處是硬膜外麻下引起的相關并發癥，如對患者血液動力學的干擾，需禁食，容易出現術后尿潴留，切口較大，有損傷神經的可能，下地時間相對較長。老年患者硬膜外穿刺不易成功，對麻醉的要求較高。

隨著微創外科的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術是近年來疝外科研究的熱點，其改變了傳統腹股溝區手術入路和修補部位，不受腹股溝管條件的影響，對傳統手術及開放式無張力疝修補術后的復發疝有較大的優勢，可避免腹股溝管解剖時神經及精索損傷的可能，減少對本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷；對雙側疝更能體現微創性，僅用一側手術的微小戳孔即可以完成對側的手術，無需另做切口，可以發現隱匿疝并同時給予治療，切口微小美觀。與開放手術相比，具有手術部位感染的發病率低和住院時間短的特點[8-9]。腹腔鏡腹股溝疝修補根據手術入路的不同可分為：腹腔內補片植入術（intraperitoneal onlaymesh，IPOM）、經腹腔腹膜前修補術（transabdominalpreperitoneal prosthesis，TAPP）、完全腹膜外疝修補術（TEP）3種方式，由于IPOM及TAPP均需經過腹腔進行修補，容易引起腹腔粘連等并發癥，而TEP完全經腹膜外途徑行疝修補，避免了進腹腔操作可能帶來的并發癥，患者術后疼痛輕，術后當天可下床活動，在無張力狀態下修補，不需張力縫合，不破壞腹股溝管解剖結構，減輕了創傷，術后復發率低[10]。目前，TEP是腹腔鏡下腹股溝疝修補的首選術式[11]。手術空間建立是TEP成功的關鍵，解剖層次不準確容易引起滲血較多，是引起術后血清腫的主要原因，容易引起分破腹膜，增加手術難度，需中轉TAPP手術。筆者的經驗是臍下緣正中作12 mm橫型切口至腹直肌前鞘，偏患側縱型切開前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向恥骨聯合方向插入拔出管芯的10 mm 30°觀察Trocar，并用觀察Trocar作左右擺動分離出腹膜外間隙，避免穿刺失誤進入腹腔。因本院開展腹腔鏡全腹膜外疝修補術時間不長，所做的例數不夠多，仍不太熟悉，因此手術時間較長。其缺點主要有：（1）一般須全麻，手術費用較高；（2）對呼吸循環的影響較大，對合并較多基礎疾病的老年人風險較大；（3）對嵌頓、絞榨疝及特殊類型的如滑疝等難于處理；（4）學習曲線相對較長，初學者手術時間長及相關并發癥較高，不易掌握。

綜上所述，腹股溝疝修補術方法的選擇依賴于疝的類型和患者的病史及醫生的經驗水平，各種方法均有其優缺點，無張力修補是原則，無張力修補無論是開放式或是腹腔鏡修補，效果均較確切，遠期復發率及并發癥無明顯差異，手術前應充分評估，個體化選擇。局部浸潤麻醉對絕大多數腹外疝的多種修補術式是安全、效果良好的，當患者合并有較嚴重的內科疾病難以耐受其他方式的麻醉時，局部浸潤麻醉應該為一種良好的選擇，可降低麻醉及手術風險，降低患者住院費用，減少術后并發癥的發生[12]。對老年人合并較多基礎疾病、脊柱結構異?；蚴褂每鼓帟r可考慮選擇局麻；對嵌頓、絞榨性疝時宜選擇硬膜外麻開放手術；對雙側疝及復發疝時優先考慮腹腔鏡疝修補。完全腹

膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）具有術后疼痛輕、恢復快、安全可靠、并發癥少、遠期舒適性好、復發率低等優勢，充分體現現代微創外科的優越性，將成為腹腔鏡治療成人腹股溝疝的主要術式，有良好的發展前景[13]。

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Comparative Study of the Effect of L ocal Anesthesia，Epidural Tension-free Hernia Repair and Laparoscopic Total Extraperitoneal Hernia Repair

/LI Qun-hua，J IN Wan-liang，DENG Sun-lin，et al.// Medical Innovation of China，2014，11（18）：057-060

Objective：To study the contrast effect of local anesthesia，epidural anesthesia for open tensionfree hernia repair and laparoscopic total extraperitoneal hernia repair（TEP） in the treatment of adult inguinal hernia. Method：The clinical data of 87 patients with adult inguinal hernia in our hospital from August 2009 to March 2014 were retrospectively analyzed，selected different surgery according to the patient’s economic conditions and disease，23 patients with hernia repair under local anesthesia were selected as local anesthesia group，36 patients with tension-free hernia repair under epidural anesthesia were selected as epidural anesthesia group，28 patients with laparoscopic total extraperitoneal hernia repair were selected as the laparoscopic group.The operation time，postoperative ambulation time，hospitalization time，postoperative pain，hospitalization expenses，postoperative complications and recurrence rate of the three groups were observed and compared.Result：Three groups of patients with operation were successful.The operation time of epidural anesthesia group was the shortest，the laparoscopic group was the longest（P＜0.05）.The postoperative ambulation time of local anesthesia group was the shortest，epidural anesthesia group was the longest（P＜0.05）.The hospitalization time of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P＜0.05）.The postoperative pain of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P＜0.05）.The hospitalization expenses of the laparoscopic group was the highest，local anesthesia group was the lowest（P＜0.05）.The postoperative complication rate of three groups had no significant differences（P＞0.05）；the three groups had no relapse in the near future.Conclusion：Three procedures have the best indication，advantages and disadvantages，should be individualized selection of hernia repair，laparoscopic inguinal hernia repair has a good development prospect.

Inguinal hernia； Hernia repair； Operation； Contrast

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.019

2014-04-14） （本文編輯：歐麗）

東莞市科技局立項課題（201210515016024）

①廣東省東莞市中堂醫院 廣東 東莞 523220

李群華

First-author’s address：Dongguan Zhongtang Hospital，Dongguan 523220，China