社區康復發展的歷史及我國社區康復事業發展現狀、問題及對策研究

李卓

社區康復發展的歷史及我國社區康復事業發展現狀、問題及對策研究

李卓①

本文通過回顧社區康復發展的歷史，剖析《社區康復指南》，明確社區康復的定義及內涵，理清國內社區康復的發展脈絡，針對我國社區康復發展過程中出現的問題提出合理化對策，探討建立符合我國國情的本土化社區康復發展戰略。

國際社區康復； 社區康復指南； 國內社區康復； 合理化對策； 本土化發展戰略

殘疾人是處于社會邊緣的弱勢群體，殘疾人社會保障和社會服務問題已成為構建社會主義和諧社會的重要因素之一[1]。隨著社會文明的進步與我國經濟的發展，我國政府越加認識到，要想滿足眾多殘疾人的康復需求必須建立一種措施簡單、易行、覆蓋范圍廣的社會化、家庭化的康復服務模式，并基于此模式提出于2015年實現“人人享有康復”的宏偉目標[2]。本文通過總結國際、國內社區康復發展的歷史，借鑒國外先進經驗，分析我國社區康復發展過程中存在的問題，并提出合理化對策，探討建立符合我國國情的本土化社區康復發展戰略。

1 國際社區康復的發展

1978年社區康復的概念由世界衛生組織首次提出，以幫助大量處于發展中國家的殘疾人獲得基本康復服務。到目前為止，國際社區康復已有30余年的發展歷史，不論是理論研究還是實踐探索均取得了一定的成就，為世界各國的社區康復提供了理論框架、技術支持、經驗借鑒等，惠及眾多弱勢人群。以下對國

際社區康復的發展進行簡要總結：1978年《阿拉木圖初級衛生服務國際會議宣言》首次提出康復要以社區為基礎的思想，主張利用社區資源開展殘疾衛生服務。1989年WHO發表《關于殘疾人的社區培訓》，主要介紹了社區層次、地區層次、省域層次和國家層次的社區康復轉診服務系統[3]。1994年由世界衛生組織、國際勞工組織和聯合國科教文組織聯合發表了第一份《社區康復聯合意見書》闡明了社區康復的概念、目標、實施方法和可持續發展的要素，將社區康復從“社區治療”模式轉變為“醫學—社會”模式。2003年5月社區康復國際協商會議在赫爾辛基召開，提出在社區康復實施過程中，不但要提供高效的服務，更要注重將社區康復發展融入到社區發展整體規劃中[4]。2004年由世界衛生組織、國際勞工組織和聯合國科教文組織聯合發表了第二份《社區康復聯合意見書》，反映了社區康復的發展演變，強調社區康復的受益人不僅僅是殘疾人，而是社區內所有人，它是一種社區整體發展戰略[5]。2006年《殘疾人權利公約》提供了權威性的殘疾人法律與政策性框架，為保障殘疾人權利，促進殘疾人全面發展以及有效開展社區康復服務提供了理論依據。2010年世界衛生組織、國際勞工組織、聯合國教科文組織和國際殘疾與發展聯盟共同出版了《社區康復指南》，運用包容性發展的理論與方法，全面構建了新的社區康復體系[6]。

2 解讀《社區康復指南》

2.1 康復醫學與社區康復 康復醫學與預防醫學、保健醫學、臨床醫學共同構成全面的醫學，其對象是急、慢性損傷、老齡、先天發育障礙的患者，著眼于病、傷、殘者的功能障礙，以局部和整體功能的提高為目標，最終使患者提高生活質量，重新融入社會生活，因此，康復醫學所涉及的不僅僅是患者本身，還包括其周遭的家庭及社會環境，這就要求患者、家庭及所在社區共同參與康復服務計劃的制定與實施[7]。

2010年《社區康復指南》中依然沿用1994年和2004年《社區康復聯合意見書》中對社區康復的定義。社區康復，或稱基層康復，是指依靠社區本身的人力資源，建設一個有社區領導、民政人員、衛生人員、社團、志愿者、殘疾者本人及其家屬參加的社區康復系統，在社區進行殘疾普查、預防和康復工作，使分散在社區的殘疾者得到基本康復服務，它是“為殘疾人康復、機會均等、減少貧困和融入社會的一種社區發展戰略”，需要患者、家庭、政府以及多部門的共同協作[7-8]。由此可見，社區康復與康復醫學的內涵是一脈相承的。

2.2 社區康復的原則及內容 按照2010年《社區康復指南》的要求，實施社區康復要遵循全納、參與、可持續和賦權四項原則，它是指導各國實施康復發展戰略的通用原則[9]。依據此原則，社區康復的內容涵蓋了健康、教育、生計、社會和賦權5大領域25個元素（圖1）。健康指殘疾人能享有健康教育、疾病和損傷預防、醫療、康復和輔助器具等服務，這也是目前大多數地區社區康復最主要的內容。教育的目標是使殘疾人享有受教育和終身學習的權利，其形式多種多樣，包括學前教育、初級教育、高等教育、職業教育、終身教育等，以使其最大限度發揮自身潛能，參與社會生活，實現自我價值。生計包括技能發展、自我就業、雇傭就業、金融服務和社會保障5個方面內容，目的是使殘疾人享有工作的權利，得到相關的技能發展，減輕殘疾人貧困。社會部分注重殘疾人內心和精神世界的建設，支持殘疾人全面行使自身權利，積極參與家庭和社會生活。賦權既是社區康復的實施原則，也是其康復內容，要求殘疾人切實參與到社會康復工作中，倡導殘疾人既是服務的受益者，也是貢獻者。社區康復的五部分內容對于殘疾人身心發展及社會融入均具有重要作用，但在具體實施過程中應結合當地的實際情況，對部分內容可以有所側重。

3 我國社區康復的發展

20世紀80年代中期，我國社區康復剛剛起步，經過20多年的發展，殘疾人社區康復工作取得了長足的進步，形成了以《殘疾人保障法》為核心的殘疾人權益保障法律體系。根據《殘疾人保障法》，國務院還頒布了《殘疾人就業條例》和《殘疾人教育條例》。與此同時，地方政府和立法機構頒布了地方性法律法規，以促進殘疾人事業的發展，保障殘疾人平等參與社會生活?？v觀我國社區康復發展的歷史，其發展可以分為四個階段[10]。

第一階段是起步階段（1986～1990年）。1986年8月我國派工作人員參加世界衛生組織舉辦的“現代康復原則、計劃與管理培訓班”標志著內地社區康復的正式開展。同年，衛生部在山東、吉林、廣東、內蒙4?。▍^）開始試點工作。

第二階段是試點階段（1991～1995年）?！吨袊祻歪t學事業“八五”規劃要點》和《中國殘疾人事業“八五”計劃綱要》將社區康復納入其中。在此期間全國已有62個縣（區）開展社區康復示范工作。與此同時，民政部門也將殘疾人康復納入其城市社區服務的范疇。

第三階段是全面推廣階段（1996～2001年）?！吨袊鴼埣踩耸聵I“九五”計劃綱要》明確了社區康復的目標，促進了其在全國范圍內的推廣，康復服務指導站初步建立，由中國殘聯統一管理，并給予技術上的指導。與此同時，一系列的康復教材、指導叢書相繼出版，社區康復訓練與服務指導專家組成立，使得我國社區康復向規范化、科學化發展。

圖1 國際殘疾人社區康復框架

第四階段是快速發展的全新階段（2001年～至今）。在前三個階段發展的基礎上，我國的社區康復建設已初見端倪。社區康復作為社區發展的一項長期戰略，必將惠及社區內所有人，在整體的社會發展中占有越來越重要的地位。

4 目前國內社區康復工作存在的主要問題

我國的社區康復事業在短短的二十幾年中突飛猛進的發展，從無到有、從點到面，取得了歷史性的突破，但是與國際社區康復的要求還有相當大的一段差距[10-11]，主要體現在以下幾個方面。

4.1 對社區康復的認識存在誤區 我國社區康復起步較晚，民眾康復意識薄弱，對社區康復的理解仍然停留在生理功能恢復的層面上，甚至一些助殘工程亦傾向于醫療康復方面，包括：“九五”期間的白內障復明、矯形器裝配、聾兒聽力語言訓練、肢殘者系統訓練等?！笆濉逼陂g社區康復的工作導向也是形成康復訓練服務網絡，盲人行走導向，精神病康復訓練與服務等。但是，真正意義的社區康復不應只關注醫療康復層面，它是要為殘疾人提供全面的康復，包括生理、心理和社會3個維度，最終目標是提高殘疾人生活質量，促進其融入社會。

4.2 社區康復人才匱乏，技術力量薄弱 我國殘疾人人口數量龐大，而相應的康復專業人才少之又少。據統計，2010年我國需要康復治療師的人數是3.5～6.9萬，而目前我國各類康復技術人員人數總和不到2萬人，其中康復治療師只有12 000人，因此，很難滿足社區康復事業不斷發展的需要。再者，社區康復是跨學科的綜合工程，除了專業的康復醫學人才，還需要社會工作者、心理專家、志愿者、行政部門等，只有各相關部門鼎力合作、共同參與，才能確保其可持續發展[12]。因此，培養一專多能的高素質的社區康復人才是我國社區康復事業發展的關鍵，也是一個目前亟待解決的問題。

4.3 社區康復資金嚴重不足，籌資渠道單一 目前，社區康復的社會化籌資渠道尚未建立，其建設與發展主要依靠國家財政撥款，而國家財政撥款存在撥款難、延遲到位的問題，加之地方政府財政有限，對社區康復的投入是心有余而力不足，致使社區康復工作缺乏有力的物質保證，嚴重削弱了社區工作人員的工作積極性。

4.4 殘疾人及其家屬康復意識淡薄 一些殘疾人及其家屬由于受經濟、文化、傳統觀念、個人意識等因素的影響，對康復的認識度不高，消極對待疾病，怨天尤人，不能積極配合治療，更有甚者產生輕生的想法，這些均會導致最佳康復治療時機的延誤，影響殘疾人功能的恢復。

4.5 社區康復地區發展不均衡 我國殘疾人口數量多、分布廣、各地區發展水平差異大。以往社區康復的開展大多在城市社區進行，但我國6000萬殘疾人中，有4000萬生活在農村，與城市相比，農村地區經濟社會發展相對滯后，醫療衛生條件較差，資源匱乏且覆蓋面不足，醫療保障水平比較低，這些因素嚴重制約

了殘疾人社區康復工作的開展。

5 針對國內社區康復工作存在的問題提出合理對策，探討本土化的社區康復發展模式

5.1 加強立法，完善社區康復政策 建立健全的法律體系是社區康復開展的有力保障，因此要加大全國及地方人大有關殘疾人社區康復的立法、執法力度，使殘疾人發展事業有法可依，有法必依，確保殘疾人的合法權益得以實現。借鑒國際社區康復發展的成功經驗，在《殘疾人保障法》的基礎上，進一步制定《殘疾人保險法》、《殘疾人福利法》等，多層次、全方位促進社區康復的開展。

5.2 加強社區康復隊伍建設 按照《全國殘聯系統康復人才培養規劃（2005～2015年）》的要求，充分利用多種資源，加強社區康復人才培養和培訓工作。專業康復機構編寫培訓大綱和教材，各級康復資源各盡其能各司其職，發揮綜合性醫院康復科的技術優勢，對社區康復提供技術支持與指導。加強各級各類院?？祻歪t學學科建設和康復專業技術人員的學歷教育，不斷為社區康復的發展輸入新鮮血液。對目前從事社區康復工作的相關人員進行分層管理，一線專業技術人員接受正規在職培訓，對社區康復協調員完善持證上崗制度，對康復管理人員普及康復專業知識，強化康復意識，注重對助殘志愿者的培訓工作，最終建立一支規模適中、結構合理、素質優良的殘疾人康復工作人才隊伍[13]。

5.3 建立有效的籌資機制 各級政府加大對社區康復的專項經費投入，但國家財政不再是其發展資金的唯一來源。通過與社區中物業管理公司、居民委員會、教育部門、服務機構等的共同合作，實現社區內資源的共建共享。動員社會中非政府組織參與到社區康復事業中，開展助殘、募捐等公益活動。積極探索在經濟條件較好地區實行社區康復合理收費的補償機制。

5.4 提升農村社區康復 我國城鄉長期處于二元結構，農村與城市間在政治、經濟、文化、教育、醫療等諸多方面存在較大差距。因此，政府要加大對農村地區殘疾人康復工作的財政和政策支持，使扶貧工作向社區康復重點化傾斜，規范社區衛生服務體系建設，切合實際的推廣受益面廣、簡單易行、經濟適用的康復技術，開辟多層面的服務形式，拓寬服務渠道，使殘疾人得到最大化、最優質的康復服務。

5.5 建立本土化的社區康復發展模式 由于世界各地經濟、政治、文化等發展各異，因此，不能一味照搬國際模式。在我國社區康復發展的進程中采取辯證的思維，既要引進國際先進理念，又要結合中國現階段的國情，探討本土化的發展模式[14]。例如：《社區康復指南》包含健康、教育、生計、社會、賦權5部分內容，但依據我國目前的客觀條件，這5部分內容不可能全部實施，必須有選擇性地側重與割舍。根據國內社區康復多年的實踐經驗，目前中國社區康復要以完善殘疾人健康為主，重點發展殘疾人教育和生計，有選擇地進行社會和賦權的部分實施。所以，我國社區康復要根據我國的實際情況，逐步完善和擴展，漸進中實現殘疾人社會融合的目標。

6 小結

國際社區康復為全球社區康復的發展提供先進理念和一般原則。我國社區康復起步較晚，雖然在二十幾年的發展歷程中取得了一些成就，但在理論和實踐研究方面仍有很多不足之處。目前，我國社區康復重點放在醫療康復上，社會和賦權領域探及甚少，沒有形成規范，所以，我國社區康復存在很大發展空間，這就要求大家正視面臨的困難和問題，遵循靈活、務實、支持、協作的原則，依靠全社會的力量做出長期不懈的努力[15]。

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A Study on the Development History of Community-based Rehabilitation and the Status，Problems and Countermeasures of the Development of CBR in China

/LI Zhuo.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：124-127

This paper reviewed the development history of international community-based rehabilitation （CBR），analyzed community-based rehabilitation guidelines，cleared the definition and connotation of CBR and clarified the development of CBR in China.In order to solve problems appeared in the course of development of Chinese communitybased rehabilitation，this paper put forward reasonable countermeasures and discuss establishment of local development strategy which accordance with our country’s condition.

International community-based rehabilitation； Community-based rehabilitation guidelines；Community-based rehabilitation in China； Reasonable countermeasures； Local development strategy First-author’s address：Beijing Health Vocational College，Beijing 101101，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.041

2014-04-07） （本文編輯：歐麗）

①北京衛生職業學院 北京 101101

李卓