機械通氣治療哮喘重癥患者時使用肌松劑及鎮靜劑的護理

周艷　徐華　陸華東

[摘要] 目的 總結機械通氣治療哮喘重癥患者時使用肌松劑及鎮靜劑的護理方法。 方法 對42例哮喘重癥患者行機械通氣治療，給予20mg咪唑安定+20mg維庫溴銨靜脈泵注，輔之以鎮靜效果評估、不良反應及并發癥預防護理、安全監護及人工氣道管理等護理，觀察護理效果。 結果 42例患者鎮靜治療（51.2±9.4）h，搶救成功率為100%；護理后MAP、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2等血氣指標較護理前改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對哮喘重癥患者進行機械通氣治療時，聯合使用肌松劑及鎮靜劑可起到良好的鎮靜效果，輔助優質護理可提高治療成功率，減少并發癥。

[關鍵詞] 支氣管哮喘；機械通氣；護理；肌松劑；鎮靜劑

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-00101-03

機械通氣治療是重癥哮喘患者呼吸支持的有效方法，機械通氣治療前進行鎮靜治療可提高患者治療配合度，減輕應激反應并降低氧耗。在治療過程中輔之以優質護理可減少意外及并發癥發生，保證患者安全。本文對42例哮喘重癥患者，在機械治療前進行鎮靜治療，并輔之以優質護理，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

42例均為自2011年5月～2012年10月在我院治療的哮喘重癥患者，均符合《支氣管哮喘防治指南》相關診斷標準及機械通氣治療指征[1]。其中男29例，女13例；年齡20～65歲，平均（51.2±4.7）歲；病程2～37年，平均（8.9±2.1）年。所有患者入院時均有嚴重的呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣短等癥狀，肺部哮鳴音明顯。

1.2 治療方法

患者進入呼吸重癥監護單元（RICU）后均進行心電、血壓、血氧監護；行常規雙腔中心靜脈導管留置術，一腔連接輸液系統，另一腔連接微量注射泵。氣管插管前5 min給予2.5～5 mg咪唑安定+1～3 mg/kg維庫溴胺靜脈注射。1～2 min患者進入深睡眠狀態后建立人工氣道，進行機械通氣治療，28例經口插管，14例經鼻氣管插管。調整供氧速率為4～8 L/min，使患者SaO2>90%或PaO2≥70 mmHg，根據患者血氣分析結果隨時調整呼吸機參數。同時將20 mg咪唑安定+20 mg維庫溴銨加入40 mL生理鹽水中持續靜脈泵注。

1.3觀察指標

記錄兩組患者鎮靜治療時間；護理前后檢測患者呼吸、心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、平均動脈壓（MAP）變化，并觀察低血壓、呼吸抑制、高血鉀及藥物蓄積等藥物不良反應發生情況及褥瘡、下肢靜脈血栓形成及氣胸等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0軟件包對數據行統計學分析，呼吸、血氣等計量資料用（x±s）表示，護理前后指標采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

42例患者均順利完成機械通氣治療，鎮靜治療時間26～181h，平均（51.2±9.4）h，搶救成功率為100%。護理前有6例低血壓（MAP<70mmHg），3例呼吸抑制（呼吸<12次/min，PaCO2≥70mmHg），2例高血鉀，經護理后好轉。護理后心率、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2及MAP較護理前改善，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

3護理方法

3.1藥物不良反應預防及護理

鎮靜治療過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐、心律失常等毒性反應，發現以下不良反應立即處理。

3.1.1 血壓下降 咪唑安定使用劑量過大時可引發血流動力不穩、低血壓等癥狀，特別是低血容量患者更易出現。本組6例在首次使用咪唑安定5～15min后發生血壓下降，平均動脈壓（MAP）<70mmHg。本院加快6例患者的補液速度，同時加用10～20μg/（kg·h）多巴胺微泵靜脈注射30 min后血壓均恢復正常。

3.1.2 呼吸抑制 咪唑安定注射速率過快、劑量過大均有可能引發呼吸抑制，在注射鎮靜肌松劑前，床前備好各項搶救藥品，如多巴胺、阿拉明、腎上腺素、納酪酮等，以及呼吸囊、呼吸機等相關儀器[3]。同時根據患者病情及個體差異調節給藥速度。如患者出現大聲呼喚而無法睜眼，說明鎮靜過深，應減緩鎮靜劑給藥速度[4]。本組3例鎮靜劑減量困難，本院采取夜間增加鎮靜劑用量，白天減少鎮靜劑用量的方法，使患者睡眠-喚醒周期趨于正常，逐步減少鎮靜劑用量至其順利停藥。

3.1.3 血鉀升高和肌無力 維庫溴銨使用劑量過大可引起血鉀升高、肌無力等情況，因此在使用過程中應嚴密監測血鉀，觀察其生命體征、自主運動、吸氣負壓等情況，并隨時調整維庫溴銨注射的速率及劑量。本組2例發生血鉀升高，減慢維庫溴銨泵注速度后恢復。

3.1.4 藥物蓄積 咪唑安定及維庫溴銨均存在藥物蓄積和藥效延長反應，特別是對于高齡患者作用明顯[5]。本組鎮靜時間最長者可達181h，在鎮靜過程中嚴格執行喚醒計劃，每日早晨暫停使用鎮靜劑和肌松劑1h，觀察患者意識是否清醒，感覺、運動情況，并按時幫助其進行肢體活動及咳嗽、咯痰等。

3.2安全護理

患者長時間使用鎮靜劑可出現耐藥現象，導致鎮靜效果不理想，易出現煩躁、躁動不安等表現。為防止發生墜床、拔管等意外事件的發生，應對長期使用鎮靜劑治療的患者給予物理約束，如抬高床欄、進行手部及頭部的約束等[6]。對于意識不清或無法實施安全防護合作的患者，可加在鎮靜劑劑量。密切觀察患者表情、行為變化，盡量使其身體處于舒適的位置，注意患者全身。特別是約束部位的皮膚情況，防止發生皮膚損傷或局部血循環障礙。本組3例治療過程中出現躁動表現，其中心衰發作2例，鎮靜不足1例，經處理后好轉。endprint

3.3人工氣道管理

哮喘重癥患者長期鎮靜治療處于安靜狀態，咳嗽能力差，無力排痰，加大了引發肺不張、肺部感染等并發癥的機率。因此，在護理過程中應注意其癥狀及胸片變化，及時發現并治療肺部感染。護理過程中嚴格執行無菌化操作，防止內源性感染?；颊呷“胱P位可利于保持呼吸道通暢。在排除患者心、腎功能障礙的前提下，每日補液量應>1500mL，鼓勵患者多飲水，定時進行口腔清潔，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定時檢查氣囊狀況，及時清除管道積水[7]。調節呼吸機的電熱恒溫濕化溫度設置，使呼吸機管道近患者端溫度達到39℃，同時輔于有效的呼吸機霧化吸入、遵醫囑補液以保證氣道濕化[8]。協助患者翻身、咳嗽、咯痰，及時清理患者口腔、氣道分泌物。必要時可給予機械吸痰。本組4例治療過程中排痰困難，2例霧化吸入濕化液后順利排痰，2例采用纖維支氣管鏡吸痰后呼吸機高氣道壓報警解除。

3.4并發癥護理

支氣管哮喘重癥患者極易產生縱隔氣腫、氣胸、褥瘡、深靜脈血栓形成及失語等并發癥發生。護理過程中應積極觀察患者病情變化，積極進行各種并發癥的對癥處理。如有氣胸者給予閉式引流或胸腔穿刺。定期幫助患者翻身，每2小時變換一次體位并進行局部按摩，同時進行被動肢體鍛煉，促進血液循環，預防褥瘡及深靜脈血栓形成。本組3例因局部皮膚長期受壓，有紅、腫、脹、痛表現，本院對其采取左、右側位時采用三角形海綿護理墊作為背部有支撐，胸前墊軟枕，在受壓處墊軟墊或氣墊保護，均未發展成為褥瘡。機械通氣期間氣管插管可造成暫時性失語[9]。本組6例在撤機前因無法用言語表達而出現躁動不安表現，給予適當安慰并鼓勵，使其了解失語只是暫時性的，并采用書寫板進行交流，使患者的需求得到滿足，后順利撤機。

4體會

機械通氣常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘發作及手術創傷、人工氣道及正壓通氣等操作而引起疼痛，使患者產生焦慮、躁動、人機對抗表現，無法耐受機械通氣而影響搶救進程，加重組織、器官缺氧[10]。

在機械通氣治療過程中進行鎮靜治療，可確?；颊咛幱阪傡o狀態，提高治療、護理依從性。本研究發現，機械通氣過程中聯用肌松劑及鎮靜劑，實現人機呼吸同步，患者痛苦小，療效顯著。但在鎮靜治療過程中，會出現不同程度的藥物不良反應及并發癥，輔之以優質護理可保障患者安全，提高搶救成功率。在治療過程中要注意觀察藥物不良反應，積極預防低血壓、呼吸抑制、電解質紊亂等不良反應，防止其引發器官功能不可逆性的損傷。實施個性化的用藥策略，維持濕度鎮靜水平，做好安全護理，防止墜床、拔管等意外事件發生。加強人工氣道管理，積極預防肺部感染及墜積性肺炎。術后密切監測病情變化，定期翻身、被動運動，防止褥瘡、深靜脈血栓形成。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-180.

[2] 劉艷秀，瞿長春，陳妍，等. 機械通氣救治重癥支氣管哮喘28例臨床分析[J]. 海南醫學，2012，24（9）：64-66.

[3] 孔艷霞. 綜合性護理干預對支氣管哮喘患兒治療效果的影響[J]. 中國現代醫生，2012，6（35）：110-111.

[4] 王芳. 咪達唑侖、維庫溴銨機械通氣治療兒童重癥哮喘[J]. 醫藥論壇雜志，2009，20（5）：74-75.

[5] 楊蒙會. 支氣管哮喘患者的護理[J]. 當代護士（?？瓢妫?，2010，18（10）：26-27.

[6] 王春艷. 支氣管哮喘患者的護理[J]. 中國當代醫藥，2010， 3（28）：105-106.

[7] 歐陽艷，陳娟. 呋塞米霧化吸入治療支氣管哮喘的觀察與護理[J]. 護理研究，2010，24（16）：1444-1445.

[8] 黃雪英，徐桂英. 機械通氣治療小兒重癥哮喘的氣道護理[J]. 護士進修雜志，2010，25（4）：362-363.

[9] 宋文良，劉春峰，許巍，等. 危重哮喘患兒21例機械通氣治療臨床觀察[J]. 中國實用兒科雜志，2012，27（8）：625-626.

[10] 李秀紅. 綜合性護理干預在兒童支氣管哮喘治療中的效果評價[J]. 中國現代醫生，2013，7（9）：73-74.

（收稿日期：2013-09-10）endprint

3.3人工氣道管理

哮喘重癥患者長期鎮靜治療處于安靜狀態，咳嗽能力差，無力排痰，加大了引發肺不張、肺部感染等并發癥的機率。因此，在護理過程中應注意其癥狀及胸片變化，及時發現并治療肺部感染。護理過程中嚴格執行無菌化操作，防止內源性感染?；颊呷“胱P位可利于保持呼吸道通暢。在排除患者心、腎功能障礙的前提下，每日補液量應>1500mL，鼓勵患者多飲水，定時進行口腔清潔，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定時檢查氣囊狀況，及時清除管道積水[7]。調節呼吸機的電熱恒溫濕化溫度設置，使呼吸機管道近患者端溫度達到39℃，同時輔于有效的呼吸機霧化吸入、遵醫囑補液以保證氣道濕化[8]。協助患者翻身、咳嗽、咯痰，及時清理患者口腔、氣道分泌物。必要時可給予機械吸痰。本組4例治療過程中排痰困難，2例霧化吸入濕化液后順利排痰，2例采用纖維支氣管鏡吸痰后呼吸機高氣道壓報警解除。

3.4并發癥護理

支氣管哮喘重癥患者極易產生縱隔氣腫、氣胸、褥瘡、深靜脈血栓形成及失語等并發癥發生。護理過程中應積極觀察患者病情變化，積極進行各種并發癥的對癥處理。如有氣胸者給予閉式引流或胸腔穿刺。定期幫助患者翻身，每2小時變換一次體位并進行局部按摩，同時進行被動肢體鍛煉，促進血液循環，預防褥瘡及深靜脈血栓形成。本組3例因局部皮膚長期受壓，有紅、腫、脹、痛表現，本院對其采取左、右側位時采用三角形海綿護理墊作為背部有支撐，胸前墊軟枕，在受壓處墊軟墊或氣墊保護，均未發展成為褥瘡。機械通氣期間氣管插管可造成暫時性失語[9]。本組6例在撤機前因無法用言語表達而出現躁動不安表現，給予適當安慰并鼓勵，使其了解失語只是暫時性的，并采用書寫板進行交流，使患者的需求得到滿足，后順利撤機。

4體會

機械通氣常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘發作及手術創傷、人工氣道及正壓通氣等操作而引起疼痛，使患者產生焦慮、躁動、人機對抗表現，無法耐受機械通氣而影響搶救進程，加重組織、器官缺氧[10]。

在機械通氣治療過程中進行鎮靜治療，可確?；颊咛幱阪傡o狀態，提高治療、護理依從性。本研究發現，機械通氣過程中聯用肌松劑及鎮靜劑，實現人機呼吸同步，患者痛苦小，療效顯著。但在鎮靜治療過程中，會出現不同程度的藥物不良反應及并發癥，輔之以優質護理可保障患者安全，提高搶救成功率。在治療過程中要注意觀察藥物不良反應，積極預防低血壓、呼吸抑制、電解質紊亂等不良反應，防止其引發器官功能不可逆性的損傷。實施個性化的用藥策略，維持濕度鎮靜水平，做好安全護理，防止墜床、拔管等意外事件發生。加強人工氣道管理，積極預防肺部感染及墜積性肺炎。術后密切監測病情變化，定期翻身、被動運動，防止褥瘡、深靜脈血栓形成。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-180.

[2] 劉艷秀，瞿長春，陳妍，等. 機械通氣救治重癥支氣管哮喘28例臨床分析[J]. 海南醫學，2012，24（9）：64-66.

[3] 孔艷霞. 綜合性護理干預對支氣管哮喘患兒治療效果的影響[J]. 中國現代醫生，2012，6（35）：110-111.

[4] 王芳. 咪達唑侖、維庫溴銨機械通氣治療兒童重癥哮喘[J]. 醫藥論壇雜志，2009，20（5）：74-75.

[5] 楊蒙會. 支氣管哮喘患者的護理[J]. 當代護士（?？瓢妫?，2010，18（10）：26-27.

[6] 王春艷. 支氣管哮喘患者的護理[J]. 中國當代醫藥，2010， 3（28）：105-106.

[7] 歐陽艷，陳娟. 呋塞米霧化吸入治療支氣管哮喘的觀察與護理[J]. 護理研究，2010，24（16）：1444-1445.

[8] 黃雪英，徐桂英. 機械通氣治療小兒重癥哮喘的氣道護理[J]. 護士進修雜志，2010，25（4）：362-363.

[9] 宋文良，劉春峰，許巍，等. 危重哮喘患兒21例機械通氣治療臨床觀察[J]. 中國實用兒科雜志，2012，27（8）：625-626.

[10] 李秀紅. 綜合性護理干預在兒童支氣管哮喘治療中的效果評價[J]. 中國現代醫生，2013，7（9）：73-74.

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3.3人工氣道管理

哮喘重癥患者長期鎮靜治療處于安靜狀態，咳嗽能力差，無力排痰，加大了引發肺不張、肺部感染等并發癥的機率。因此，在護理過程中應注意其癥狀及胸片變化，及時發現并治療肺部感染。護理過程中嚴格執行無菌化操作，防止內源性感染?；颊呷“胱P位可利于保持呼吸道通暢。在排除患者心、腎功能障礙的前提下，每日補液量應>1500mL，鼓勵患者多飲水，定時進行口腔清潔，用0.2%氯已定液漱口，每日3次；定時檢查氣囊狀況，及時清除管道積水[7]。調節呼吸機的電熱恒溫濕化溫度設置，使呼吸機管道近患者端溫度達到39℃，同時輔于有效的呼吸機霧化吸入、遵醫囑補液以保證氣道濕化[8]。協助患者翻身、咳嗽、咯痰，及時清理患者口腔、氣道分泌物。必要時可給予機械吸痰。本組4例治療過程中排痰困難，2例霧化吸入濕化液后順利排痰，2例采用纖維支氣管鏡吸痰后呼吸機高氣道壓報警解除。

3.4并發癥護理

支氣管哮喘重癥患者極易產生縱隔氣腫、氣胸、褥瘡、深靜脈血栓形成及失語等并發癥發生。護理過程中應積極觀察患者病情變化，積極進行各種并發癥的對癥處理。如有氣胸者給予閉式引流或胸腔穿刺。定期幫助患者翻身，每2小時變換一次體位并進行局部按摩，同時進行被動肢體鍛煉，促進血液循環，預防褥瘡及深靜脈血栓形成。本組3例因局部皮膚長期受壓，有紅、腫、脹、痛表現，本院對其采取左、右側位時采用三角形海綿護理墊作為背部有支撐，胸前墊軟枕，在受壓處墊軟墊或氣墊保護，均未發展成為褥瘡。機械通氣期間氣管插管可造成暫時性失語[9]。本組6例在撤機前因無法用言語表達而出現躁動不安表現，給予適當安慰并鼓勵，使其了解失語只是暫時性的，并采用書寫板進行交流，使患者的需求得到滿足，后順利撤機。

4體會

機械通氣常用于危重哮喘患者的呼吸支持，但部分患者因哮喘發作及手術創傷、人工氣道及正壓通氣等操作而引起疼痛，使患者產生焦慮、躁動、人機對抗表現，無法耐受機械通氣而影響搶救進程，加重組織、器官缺氧[10]。

在機械通氣治療過程中進行鎮靜治療，可確?；颊咛幱阪傡o狀態，提高治療、護理依從性。本研究發現，機械通氣過程中聯用肌松劑及鎮靜劑，實現人機呼吸同步，患者痛苦小，療效顯著。但在鎮靜治療過程中，會出現不同程度的藥物不良反應及并發癥，輔之以優質護理可保障患者安全，提高搶救成功率。在治療過程中要注意觀察藥物不良反應，積極預防低血壓、呼吸抑制、電解質紊亂等不良反應，防止其引發器官功能不可逆性的損傷。實施個性化的用藥策略，維持濕度鎮靜水平，做好安全護理，防止墜床、拔管等意外事件發生。加強人工氣道管理，積極預防肺部感染及墜積性肺炎。術后密切監測病情變化，定期翻身、被動運動，防止褥瘡、深靜脈血栓形成。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-180.

[2] 劉艷秀，瞿長春，陳妍，等. 機械通氣救治重癥支氣管哮喘28例臨床分析[J]. 海南醫學，2012，24（9）：64-66.

[3] 孔艷霞. 綜合性護理干預對支氣管哮喘患兒治療效果的影響[J]. 中國現代醫生，2012，6（35）：110-111.

[4] 王芳. 咪達唑侖、維庫溴銨機械通氣治療兒童重癥哮喘[J]. 醫藥論壇雜志，2009，20（5）：74-75.

[5] 楊蒙會. 支氣管哮喘患者的護理[J]. 當代護士（?？瓢妫?，2010，18（10）：26-27.

[6] 王春艷. 支氣管哮喘患者的護理[J]. 中國當代醫藥，2010， 3（28）：105-106.

[7] 歐陽艷，陳娟. 呋塞米霧化吸入治療支氣管哮喘的觀察與護理[J]. 護理研究，2010，24（16）：1444-1445.

[8] 黃雪英，徐桂英. 機械通氣治療小兒重癥哮喘的氣道護理[J]. 護士進修雜志，2010，25（4）：362-363.

[9] 宋文良，劉春峰，許巍，等. 危重哮喘患兒21例機械通氣治療臨床觀察[J]. 中國實用兒科雜志，2012，27（8）：625-626.

[10] 李秀紅. 綜合性護理干預在兒童支氣管哮喘治療中的效果評價[J]. 中國現代醫生，2013，7（9）：73-74.

（收稿日期：2013-09-10）endprint