BCG-PPD與TB-PPD皮膚試驗在大學生結核病篩查中的差異性分析

孟煒麗 羅萍 胡京坤 孫釗 李慧穎 連赫宇

近年來，我國學校結核病疫情防控形勢嚴峻,學校結核病的暴發時有發生，嚴重影響了學校的正常教學秩序，也給學生的身心健康和正常發育造成了極大的傷害[1-3]。為加強學校結核病防控工作，原衛生部2010年制定《學校結核病防控工作規范(試行)》[4]。規范中明確要求高等院校要對大學生開展結核病篩查，其中一項內容是進行結核菌素試驗。為進一步了解卡介菌純蛋白衍生物(purified protein derivative of BCG，BCG-PPD)及結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD)在大學生結核病篩查中的差異性，為今后做好學校結核病篩查工作提供理論依據，筆者對我區2012—2013年3所高校大學生的結核病篩查數據進行回顧性分析。

資料和方法

一、資料

1.資料來源：收集2012年9月至2013年9月北京市西城區3所高校2904名學生的結核病篩查數據。因禁忌證未行PPD試驗或拒絕進行PPD試驗74名，未復驗PPD結果5名，既往有結核病史4名。共納入2821名學生的篩查數據進行分析，所有數據由2位以上高年資醫師復核，數據屬實。

2.分組：按照使用PPD試劑種類進行分組，BCG-PPD組學生1386名；TB-PPD組學生1435名。為分析卡痕對PPD試驗結果的影響，再次按照有無卡痕將全部學生分為有卡痕組和無卡痕組。

3.基本特征：在2821名受檢者中，男1866名(66.1%)，女955名(33.9%)，男女比例為1.95∶1。年齡15～35歲，中位年齡18歲。2組基本特征比較采用χ2檢驗。BCG-PPD 組的1386名學生與TB-PPD 組的1435名學生在年齡、性別、民族、生源地、卡痕率等方面比較，差異均無統計學意義(χ2值分別為0.029、1.465、1.701、0.921、3.592；P值均>0.05)(表1)。

二、方法

1. 試劑：BCG-PPD為成都生物制品研究所生產，批號：國藥準字S20010052，每安瓿 1 ml，每人用劑量 0.1 ml，含 5 IU BCG-PPD。TB-PPD為北京祥瑞生物制品有限公司生產，批號：國藥準字S10960018，每安瓿 1 ml，每人用劑量 0.1 ml，含 2 IU TB-PPD。

表1 不同特征學生兩組間登記情況分析

2. PPD試驗方法：按照《臨床技術操作規范結核病分冊》[6]要求，采用1 ml一次性注射器于觀察者左前臂掌側中央，皮內注射 0.1 ml PPD試劑，注射后 72 h觀察反應，記錄局部硬結的縱橫直徑，并記錄有無異常反應。

3. 肺結核篩查流程：首先對所有學生進行肺結核可疑癥狀調查，然后對無禁忌證者進行PPD皮膚試驗檢查，對PPD強陽性者進行X線胸部攝影檢查，對胸片結果異?；蛴蟹谓Y核可疑癥狀者進行痰結核分枝桿菌檢查。按照中華醫學會制訂的《臨床診療指南結核病分冊》[7]對符合條件者進行診斷。

4．PPD反應的判定標準[8]：(1)陰性反應：無硬結或硬結平均直徑[硬結平均直徑=(橫徑+縱徑)/2]<5 mm。(2)陽性反應：硬結平均直徑≥5 mm；其中5～ mm為一般陽性；10～ mm為中度陽性；≥15 mm或局部出現水皰、壞死及淋巴管炎者為強陽性[9-10]。(3)異常反應：如有雙圈、水皰、壞死、淋巴管炎或全身反應則記錄為異常反應[11-12]。

三、統計學分析

采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。非正態分布的計量資料采用中位數來描述，計數資料采用例數來進行描述。應用秩和檢驗對非正態分布的兩組計量資料進行比較。應用χ2檢驗對組間分布頻數進行比較，當理論值<1時，采用Fisher確切概率法，變量間相關性分析采用logistic回歸，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、PPD結果及異常反應發生情況

BCG-PPD組中位硬結平均直徑為6 mm，明顯高于TB-PPD組的0 mm(Z=-10.034，P<0.05)；兩組觀察對象在PPD試驗結果及異常反應發生率方面，差異均有統計學意義(χ2值分別為160.839、14.274，P值均<0.05)。BCG-PPD組的陽性率(54.8%)明顯高于TB-PPD組(32.7%)，且一般陽性率、中度陽性率、強陽性率(17.7%、30.5%、6.6%)也均高于TB-PPD組(14.9%、14.4%、3.4%)(表2，圖1)。

表2 PPD試驗結果及異常反應發生情況在兩組間的比較

圖1 兩組觀察者PPD試驗結果分布頻度柱狀圖

二、結核病篩查情況

141名PPD強陽性者進行胸部X線攝片檢查，其中TB-PPD組49名，BCG-PPD組92名。僅TB-PPD組篩查出1名胸部X線異常者，且按照《臨床診療指南結核病分冊》確診為活動性肺結核患者。BCG-PPD組未篩查出胸部X線異常者。采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法對兩組篩查出的胸部X線異常者例數及確診肺結核患者例數進行比較，兩組差異無統計學意義(P值均>0.05)。

三、卡痕對PPD試驗結果的影響

2821名觀察對象，其中無卡痕組409名，有卡痕組2412名。兩組間PPD試驗結果差異有統計學意義(χ2=39.766，P<0.05)，且有卡痕組PPD一般陽性率、中度陽性率、強陽性率(16.9%、23.6%、5.4%)均高于無卡痕組(12.5%、14.4%、2.4%)。對有卡痕組的2412名觀察對象，進一步分為BCG-PPD組和TB-PPD組進行分析，研究顯示BCG-PPD組的一般陽性率、中度陽性率、強陽性率(18.2%、32.4%、7.4%)均高于TB-PPD組(15.7%、15.4%、3.5%)，差異有統計學意義(χ2=154.627，P<0.05)(表3)。

將卡痕作為自變量，PPD陽性作為因變量進入logistic回歸方程，結果表明卡痕與PPD陽性結果相關，有卡痕者更容易出現陽性結果，差異有統計學意義(β=0.716,Waldχ2=38.085,OR=2.046，95%CI=1.630～2.569，P<0.05)。

討 論

我國是結核病高發國家，特別是學生作為一個特殊群體，已成為結核病高危人群[13]。2010年全國傳染病網絡直報系統共報告肺結核患者99萬例，其中學生4.8萬例，占5%[14]；因此，做好學校結核病控制工作對于維護公共衛生安全具有重大現實意義。

PPD試驗是目前判斷結核分枝桿菌感染的主要方法之一[12]。它是基于Ⅳ型超敏反應原理的一種皮膚試驗[15]，凡是感染過結核分枝桿菌的機體，會產生相應的致敏淋巴細胞，具有對結核分枝桿菌的識別能力。當再次遇到少量的結核分枝桿菌或結核菌素時，致敏T淋巴細胞受相同抗原再次刺激會釋放出多種可溶性淋巴因子，導致血管通透性增加，巨噬細胞在局部集聚、浸潤。約在48～72 h內，局部出現紅腫硬結的陽性反應。若受試者未感染過結核分枝桿菌，則注射局部無超敏反應發生。

感染結核分枝桿菌包括人體受結核分枝桿菌的自然感染及接種卡介苗后的人工感染兩種，判定是否自然感染了結核分枝桿菌才是結核病防控工作中需要關注的重點。由于我國從1978年開始實施免疫規劃，兒童卡介苗接種率于1988、1990、1995年分別實現了以省、縣、鄉為單位達到85%的目標[16]，所以我國人工感染結核分枝桿菌的人群眾多。有文獻表明接種卡介苗會導致PPD不同程度的交叉反應，卡介苗接種是影響PPD診斷潛伏結核分枝桿菌感染特異性的主要因素[12]。那么，在我國人群普遍接種卡介苗的背景下，通過PPD試驗來判斷結核分枝桿菌自然感染的特異度就受到明顯影響。本研究顯示，卡痕與PPD陽性結果相關，有卡痕者更易出現PPD陽性結果，此結果與上述觀點一致。BCG-PPD組的陽性率、強陽性率、異常反應發生率均高于TB-PPD組，考慮可能與所用試劑中的主要抗原菌型、劑量等不同有關。20世紀70年代有學者提出了 PPD菌型同源性的觀點， 即各種菌型提取的 PPD 具有交叉反應，但對某一類結核分枝桿菌的檢測，同一菌型的PPD檢測特異度是最高的[17]。BCG-PPD是用卡介菌(牛分枝桿菌)菌株經培養、殺菌、過濾除去菌體后純化制成。TB-PPD是用結核分枝桿菌菌株經培養、殺菌、過濾除去菌體后純化制成。因此，使用BCG-PPD引起的免疫反應是直接的抗原抗體反應，局部反應明顯，陽性率高；而使用TB-PPD引起的免疫反應是交叉反應，陽性率低。提示使用TB-PPD皮膚試驗結果作為結核病篩查指標，可能更貼近結核分枝桿菌感染人群的真實感染水平。

本調查顯示，兩組雖然在PPD陽性率等方面差異有統計學意義，但在篩查出胸部X線異常及確診活動性肺結核患者比例方面，差異并無統計學意義。BCG-PPD組強陽性率高，進行X線檢查的學生比例高，但未檢出胸部X線異常者，未發現活動性肺結核患者；TB-PPD組強陽性率低，進行X線檢查的學生比例低，但檢出胸部X線異常者1例，并確診為活動性肺結核患者；兩組在PPD強陽性率之間的差異并未對活動性肺結核患者的檢出比例產生影響。這與PPD試驗僅是結核病診斷的輔助方法，不能作為確診依據有關。諸多研究表明[17-19]，PPD皮膚試驗反應越強，說明結核分枝桿菌感染可能性越大，但不能肯定疾病的存在。它可以作為X線檢查前的一種過篩方法，隨著過篩人群中PPD反應率的降低，其價值隨之增加[18]。本研究提示使用TB-PPD為高等院校大學生開展結核病篩查，減少了不必要的X線照射，更符合成本-效益原則，使篩查工作更加簡便、安全。

表3 不同卡痕組間的PPD結果分析

本研究的局限性在于樣本的選取僅限于一個城區的3所大學，沒有開展涵蓋多個城區的大規模性分析，且人群選擇單一僅為大學生群體。今后仍需開展多區域、不同人群的前瞻性研究來深入探討TB-PPD與BCG-PPD在結核病篩查中的差異性。

志謝感謝北京市結核病控制研究所防控科高志東博士在統計學分析方面給予的幫助！

[1] 陳偉，陳秋蘭，成詩明，等. 2008—2012年全國學生結核病疫情特征分析.中國防癆雜志，2013，35(12):949-954.

[2] 張天華. 陜西省學校結核病聚集性病例調查分析.中國防癆雜志，2013，35(3):162-167.

[3] 黃成康. 浙江省東陽市2005—2012年學校肺結核患者發病特征分析.中國防癆雜志，2013，35(11):939-941.

[4] 中華人民共和國衛生部. 學校結核病防控工作規范(試行)[EB/OL].北京：中華人民共和國衛生部，2010(2010-07)[2013-07-30].http://www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/content_1680962.htm.

[5] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2012，34(8):485-508.

[6] 中華醫學會. 臨床技術操作規范結核病分冊.北京：人民軍醫出版社，2004：68-69.

[7] 中華醫學會. 臨床診療指南結核病分冊. 北京：人民衛生出版社，2005：120-122.

[8] 陸再英，鐘南山．內科學．7版．北京：人民衛生出版社，2008：49．

[9] 劉玉清，屠德華，張立興. 北京大學生結核病控制的研究:(一)結核菌素反應性特點.中國防癆雜志， 2002，24(3):125-128.

[10] 屠德華，劉玉清，張立興，等. 大學生預防性治療的結核菌素反應強度標準研究.中國防癆雜志，2006，28(5):265-268.

[11] 屠德華，萬利亞，王黎霞，等.現代結核病控制理論與實踐.北京：軍事醫學科學出版社，2013.

[12] 王黎霞，成詩明，周林，等. 結核病化學預防及預防接種手冊.北京：人民衛生出版社，2012.

[13] Zhang T，Guo L，Zhang S，et al.Improving detection and notification of tuberculosis cases in students in Shaanxi province，China：an intervention study.BMC Public Health，2011，11:147.

[14] 王黎霞，成詩明，陳偉.學校結核病防治工作手冊.北京：軍事醫學科學出版社，2012.

[15] 伍建林，路希偉.臨床結核病影像診斷.北京：人民衛生出版社，2011.

[16] 鄭景山，王華慶，周玉清，等. 衛生部免疫規劃專家咨詢委員會的作用.中國疫苗和免疫，2010，16(1):86-88.

[17] 曹祥芳，杜義祥，方卉芬，等. BCG-PPD和TB-PPD監測新生兒卡介苗預防接種效果對比分析. 公共衛生與預防醫學，2008，19(3):81.

[18] 屠德華.結核菌素試驗的應用.中國防癆雜志，2001，23(2):123-125.

[19] 路希維.學校結核病暴發控制策略研究進展.中國防癆雜志，2013，35(9):752-756.